Quando um plano de saúde nega cobertura, pode ser um momento extremamente desafiador. Entender o porquê e saber como agir é fundamental para garantir seus direitos. Vamos explorar as razões comuns para a negativa e os passos essenciais para reverter essa situação.

Motivos Comuns para Negativa de Cobertura

1. Cobertura Contratual: O motivo mais comum é que o procedimento ou tratamento solicitado não está incluído no contrato do plano. Cada plano tem uma lista de serviços cobertos, e alguns tratamentos específicos podem estar excluídos.
2. Carência: Alguns planos exigem um período de carência para certos procedimentos, durante o qual não oferecem cobertura. Por exemplo, cirurgias eletivas ou tratamentos específicos podem ter uma carência de até 180 dias.
3. Falta de Autorização Prévia: Certos procedimentos requerem autorização prévia do plano de saúde. A negativa pode ocorrer se a autorização não foi solicitada ou foi negada.
4. Documentação Inadequada: A falta de documentos médicos necessários ou a apresentação de documentos incompletos pode resultar na negativa de cobertura.
5. Procedimentos Experimentais ou Não Comprovados: Tratamentos considerados experimentais ou sem comprovação científica pelo plano de saúde muitas vezes são negados.
6. Questões Administrativas: Erros administrativos, como códigos de procedimento incorretos ou erros de processamento, também podem levar à negativa.

Passos Essenciais Quando Enfrentar uma Negativa

1. Solicite a Negativa por Escrito: Exija que o plano de saúde forneça a negativa por escrito, detalhando os motivos específicos da recusa. Isso é essencial para qualquer contestação futura.
2. Reveja o Contrato do Plano: Leia atentamente o seu contrato para verificar se o tratamento deveria estar coberto. Este é um passo crucial para identificar se a negativa foi justa ou se houve um erro.
3. Reúna Evidências Médicas: Colete todos os documentos médicos relevantes, como laudos, prescrições e relatórios de exames, que demonstrem a necessidade do tratamento.
4. Contate a Ouvidoria do Plano: Apresente uma reclamação formal à ouvidoria do plano de saúde. Forneça toda a documentação e explique detalhadamente a situação. A ouvidoria tem um prazo regulamentar para responder.
5. Registre uma Reclamação na ANS: Se a ouvidoria não resolver, registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intervir em disputas entre consumidores e planos de saúde.
6. Busque Assistência Legal: Consulte um advogado especializado em direito à saúde. Ele pode ajudar a interpretar o contrato, negociar com o plano e, se necessário, ingressar com uma ação judicial.
7. Considere Ações Judiciais: Se todas as tentativas administrativas falharem, você pode precisar recorrer à justiça. Muitas vezes, os tribunais determinam que os planos de saúde cubram procedimentos necessários, especialmente em situações de risco à saúde.
8. Use as Redes Sociais e a Mídia: Como último recurso, considere expor sua situação nas redes sociais ou na mídia. Isso pode aumentar a pressão pública sobre o plano de saúde.

A maioria das negativas são ilegais e abusivas

Saibam que na grande maioria das vezes os planos de saúde negam a sua solicitação e se utilizam de algumas das motivações que citamos acima, como carência, falta de cobertura contratual, dentre outros. Contudo, essas negativas costumam ser ilegais e abusivas.

Muitas das vezes os beneficiários do plano de saúde têm sim o direito ao tratamento solicitado, mas as operadoras rejeitam por mero jogo de interesses.

As vezes o seu pedido consiste em um procedimento caro, e não é de interesse ter esse custo com você. Então o seu pedido é negado sob a justificativa de falta de previsão contratual. Outras é um procedimento cirúrgico corretivo, e eles negam dizendo se tratar de procedimento estético. Até mesmo casos de urgência médica, em que a carência é reduzida para 24 horas, os planos negam atendimento dizendo que a carência é de 6 meses.

Enfim, em diversas situações os planos cerceiam o direito dos usuários, e sempre trazem motivações errôneas, com o intuito de assustar os menos desinformados, de modo que aceitem a negativa e não vão em busca de seus direitos.

Saiba que isso tudo é possível de reversão na Justiça!

A Importância de Buscar Ajuda Legal

Buscar ajuda legal é fundamental. Nosso escritório é um case de sucesso nessa área, com um histórico comprovado de vitórias em inúmeros processos de negativas de cobertura. Somos sérios e comprometidos com essa causa, dedicando-nos a defender os direitos de nossos clientes com competência e determinação. Um advogado especializado pode não só interpretar corretamente as cláusulas contratuais e negociar diretamente com o plano de saúde, mas também representar seus interesses de forma eficaz em uma ação judicial. Em muitos casos, a intervenção judicial resulta em decisões favoráveis ao paciente, obrigando o plano de saúde a cobrir o tratamento necessário.

Enfrentar a negativa de cobertura é uma batalha que pode ser vencida com informação, persistência e a assistência certa. Conheça seus direitos e esteja preparado para lutar por eles!