A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica, crônica e autoimune, ou seja, as células de defesa do organismo atacam o próprio sistema nervoso central, provocando lesões cerebrais e medulares.
Embora a doença ainda seja de causas desconhecidas, a EM tem sido foco de muitos estudos no mundo todo, o que tem possibilitado uma constante e significativa evolução na qualidade de vida dos pacientes, geralmente jovens, e de modo especial mulheres de 20 a 40 anos. A Esclerose Múltipla não tem cura e pode se manifestar por diversos sintomas, como por exemplo: fadiga intensa, depressão, fraqueza muscular, alteração do equilíbrio da coordenação motora, dores articulares, disfunção intestinal e da bexiga.
No Brasil, estima-se que existam 40.000 casos da doença, uma prevalência média de 15 casos por 100.000 habitantes, conforme a última atualização da Federação Internacional de Esclerose Múltipla e Organização Mundial da Saúde publicadas em 2013. O número estimado de pessoas com Esclerose Múltipla no mundo aumentou de 2,1 milhões em 2008 para 2,3 milhões em 2013.
Muitos pacientes com diagnóstico de esclerose múltipla têm dúvida se o tratamento da esclerose deve ter cobertura pelo plano de saúde. Essa é uma dúvida comum pois o tratamento de muitas doenças, principalmente mais graves como câncer, doenças raras, entre outras, se faz com o uso de algum medicamento de alto custo e, quando o plano de saúde ou o SUS negam cobertura do medicamento, o paciente simplesmente não tem condições financeiras de obter a medicação.
Neste tipo de situação, entrar com um processo para conseguir o acesso ao tratamento é a única forma assegurar o tratamento. Para isso, é muito importante contar sempre com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde, que poderá analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho para defesa dos direitos do paciente.
Como é o tratamento de esclerose múltipla?
O tratamento da esclerose múltipla é basicamente medicamentoso e tem por objetivos abreviar a fase aguda e tentar aumentar o intervalo entre um surto e outro.
No primeiro caso, os corticosteroides são drogas úteis para reduzir a intensidade dos surtos. No segundo, imunossupressores e imunomoduladores ajudam a espaçar os episódios de recorrência e o impacto negativo que provocam na vida dos portadores de esclerose múltipla, já que é quase impossível eliminá-los com os tratamentos atuais.
Entre os medicamentos utilizados no tratamento de esclerose múltipla pode-se destacar o Fingolimode (Gilenya), Teriflunomida (Aubagio), Alemtuzumabe (Lemtrada), Ocrelizumabe (Ocrevus), Mavenclad® (cladribina), entre outros.
Algumas terapias podem ser indicadas em caráter complementar.
Plano de saúde cobre tratamento de esclerose múltipla?
Sim. Diante de indicação médica, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação necessária ao tratamento da esclerose múltipla.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o plano de saúde deve cobrir o medicamento necessário ao tratamento, sendo que o paciente deve ficar atento com negativas indevidas
Ainda assim, é comum o paciente se deparar com a negativa de cobertura do tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde.
O plano de saúde negou o meu tratamento de esclerose múltipla, o que devo fazer?
Saiba que a enorme maioria das negativas de tratamento pelo plano de saúde são indevidas e podem ser revertidas.
O primeiro passo é solicitar ao médico do paciente um relatório detalhado explicando o caso e indicando o tratamento necessário. É importante solicitar ao convênio que forneça também a negativa de cobertura do tratamento por escrito.
Com tais documentos em mãos, entre em contato com nossa equipe para verificarmos e darmos início ao processo contra o plano de saúde a fim de exigir a cobertura do tratamento de esclerose múltipla na Justiça.
A Justiça possui entendimento bastante amplo no sentido de reconhecer o dever de cobertura de tratamento da esclerose múltipla pelo plano de saúde, sendo a negativa considerada abusiva.
Assim, diante do diagnóstico e da indicação médica de tratamento, o tratamento da esclerose múltipla deve ser coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa, o paciente poderá recorrer à Justiça para defesa de seus direitos, podendo obter rapidamente uma liminar a fim de garantir acesso ao tratamento.
Como deve ser o relatório médico?
Para ingressar com a ação judicial, é fundamental que você tenha um relatório médico bem detalhado, que indique o histórico e evolução da doença, a necessidade e a urgência de iniciar o tratamento indicado.
Nele, é importante que o médico descreva resultados de exames e tratamentos anteriores, bem como o porquê este tratamento é essencial para o seu caso.
É possível obter o tratamento via liminar?
Sim. Devido à urgência que os pacientes têm de iniciar o tratamento da esclerose múltipla, as ações que buscam o seu fornecimento são feitas com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma decisão sobre a solicitação de custeio/fornecimento do tratamento. E, se eventualmente deferida, pode possibilitar o início do tratamento antes mesmo do final do processo judicial.
Há casos, por exemplo, que em 48 horas os juízes analisaram esse tipo de ação e os pacientes já iniciam o tratamento totalmente custeado pelo convênio.