De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é um dos países com mais casos de depressão e ansiedade no planeta. A Associação Brasileira de Psiquiatria cita que um quarto da população tem, teve ou terá depressão ao longo da vida.
Face a esse problema de saúde que todos estamos sujeitos, é comum ter dúvidas sobre o plano de saúde e internação psiquiátrica no Brasil.
O plano de saúde cobre a internação psiquiátrica?
O plano de saúde é obrigado a arcar com a internação psiquiátrica por pelo menos 30 dias, anualmente.
Além disso, os planos possuem a obrigação legislativa de cobrir as doenças que estão listadas na CID 10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.
Como o CID 10 inclui todos os transtornos psiquiátricos no capítulo V, o plano de saúde precisa cobrir o tratamento dessas patologias. Caso precise de sessões de terapia, medicamentos ou até mesmo internação, é direito do paciente requerer esses serviços.
O que diz a Resolução Normativa sobre plano de saúde com internação psiquiátrica?
O tratamento é fornecido pelos planos de saúde, com internação integralmente, no período de 30 dias. O Superior Tribunal de Justiça também define que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja maior.
Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços.
Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.
É garantido, portanto, o tratamento necessário incluindo a internação, de forma que o processo não acarreta prejuízos diretos à organização operadora, a partir do valor estabelecido.
A coparticipação do paciente no plano de saúde com internação psiquiátrica
Nesses casos, quando a internação ultrapassa o período de 30 dias, o plano pode adotar um regime de coparticipação. Assim, a operadora passa a cobrir a internação não mais integralmente, mas a partir de uma coparticipação crescente que, com o passar do tempo, pode chegar a máximo 50% do valor da internação, conforme mencionado na Resolução Normativa 465.
Em quais situações o plano de saúde não cobre a internação psiquiátrica do paciente?
O art. 10 da Resolução Normativa 465 prevê que o plano de saúde somente cobrirá a internação caso o atendimento ambulatorial não seja suficiente. Desta maneira, existe a necessidade de que o médico indique essa internação.
Como consta da legislação, o tratamento de condições psiquiátricas é obrigatório caso o indivíduo apresente as situações abaixo:
- Lesões auto-inflingidas — com ou sem intenção de suicídio;
- Automutilações — com ou sem intenção de suicídio;
- Necessidade de internação — como último recurso terapêutico — indicada pelo médico assistente.
Sendo as lesões e automutilações consideradas cobertas se houver a necessidade de cirurgia.
Caso não possua indicação médica, o plano de saúde não tem obrigação na cobertura da internação.
Quais são os limites do custeio no plano de saúde com internação psiquiátrica?
Vale ressaltar que o plano de saúde na internação psiquiátrica não pode limitar o período de internação do paciente.
Sendo assim, há a obrigatoriedade de cobrir integralmente pelo menos o período de 30 dias e, posteriormente, realizar cobranças conforme o que foi informado no contrato.
Essa coparticipação, por sua vez, possui o limite máximo de 50% do custo entre a operadora e o prestador. Sendo assim, o paciente deve arcar apenas com metade do valor, sendo a outra parte de responsabilidade do plano.
Caso o contrato com o plano de saúde apresente cláusulas com valores superiores informados, essas são consideradas abusivas. Assim, o paciente possui direito de arcar somente com a taxa estabelecida por lei, de 50%.
O que fazer caso o plano de saúde infrinja os direitos do paciente?
Caso o plano de saúde com internação psiquiátrica não ofereça cobertura ou exija uma coparticipação abusiva após o período de 30 dias, ocorre um desacordo com as normas jurídicas.
O paciente, caso receba uma negativa para a internação, pode pleitear seus direitos na Justiça. Assim, torna-se necessário reunir comprovação da recusa e da necessidade do paciente de uma internação psiquiátrica, com documentos como:
- Relatório médico, exames e laudos que comprovem a necessidade do paciente para a internação;
- Documento que comprove a negativa do plano de saúde para a internação: ligação, e-mail, mensagens e outros meios utilizados;
- RG, CPF e a carteira do plano de saúde;
- Cópia do contrato feito com o plano;
- Comprovantes de pagamento, no mínimo, dos últimos 3 meses com mensalidades.
Com os documentos em mãos, entre em contato com o nosso escritório para lutarmos pelos seus direitos!
Se houver urgência para a internação, é possível solicitar uma liminar, de modo que o tratamento seja iniciado imediatamente.