A obesidade é considerada uma doença pela Organização Mundial de Saúde. Doença essa que possui causa multifatorial, que varia desde genética, comportamental e hormonal, sendo caracterizada pelo excesso de acúmulo de gordura corporal.
Sua presença favorece o aparecimento de outras doenças, tais como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, problemas ortopédicos e muitas outras.
Segundo dados do Ministério da Saúde, a obesidade atinge 6,7 milhões de pessoas no Brasil. O número de pessoas com obesidade mórbida ou índice de massa corporal (IMC) grau III, acima de 40 kg/m², atingiu 863.086 pessoas em 2022.
Existem hoje diversos tipos de tratamentos para a obesidade, dentre eles variedades de dietas, medicamentos, procedimentos endoscópicos e a cirurgia bariátrica.
Segundo levantamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), entre 2017 e 2022, o Brasil realizou 315.720 mil cirurgias bariátricas, sendo 252.929 cirurgias, segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS – até 2021), através dos planos de saúde; 16.000 feitas de forma particular; e 46.791 (incluindo 2022) procedimentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
A cirurgia bariátrica é considerada o melhor tratamento para obesidade clinicamente grave. E é dela que vamos falar no post de hoje.
O que é a cirurgia bariátrica?
Popularmente conhecida como “Redução de Estômago”, a cirurgia bariátrica é um tratamento cirúrgico para a obesidade, onde altera-se a anatomia do trato gastrointestinal do paciente de diversas maneiras diferentes, visando a redução na ingestão alimentar e absorção das calorias dos alimentos.
– Existem três tipos básicos de cirurgias bariátricas: restritivas, mistas e disabsortivas.
As cirurgias que diminuem o tamanho do estômago são as do tipo restritivo. A perda de peso se faz pela redução da ingestão de alimentos.
As cirurgias disabsortivas alteram pouco o tamanho e a capacidade do estômago em receber alimentos. Porém, alteram drasticamente a absorção dos alimentos em relação ao intestino delgado.
Existem também as cirurgias mistas, nas quais há a redução do tamanho do estômago e um desvio do trânsito intestinal. Dessa maneira, além da redução da ingestão, existe a diminuição da absorção dos alimentos.
– Em relação às técnicas utilizadas, elas podem ser de quatro tipos: banda gástrica ajustável, bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve) e derivação biliopancreática.
a) Banda gástrica ajustável: é colocado um anel de silicone inflável, na parte superior do estômago que limita a passagem de comida. Por meio de um dispositivo embaixo da pele, o médico ajusta o anel.
b) Bypass Gástrico: consiste na redução do estômago, incluindo também uma alteração no intestino dos pacientes, que é reconectado à parte do estômago que foi reduzida.
c) Gastrectomia Vertical (Sleeve): nesta técnica o médico retira dois terços do estômago através de um grampeamento realizado na vertical, sem alterar o intestino. A parte desprezada produz a grelina, que abre o apetite. A pessoa fica sem fome até o hormônio ser fabricado em outro local.
d) Derivação Biliopancreática ou Duodenal Switch: considerada a técnica mais agressiva, é retirado dois terços do estômago, conectando-se o duodeno ao intestino. Limita consideravelmente a absorção de alimentos, vitaminas e minerais, favorecendo a perda de peso, mas criando também o risco de problemas como anemia, caso não haja um acompanhamento constante.
Cirurgia Bariátrica x Balão Intragástrico – Qual a diferença?
Enquanto a Cirurgia Bariátrica é invasiva, o Balão Intragástrico é inserido pelo esôfago e inflado dentro do corpo do próprio paciente e, após um determinado período, é retirado do estômago.
Ambos os tratamentos são eficientes para o tratamento de obesidade e devem ser custeados pelo plano de saúde. A melhor opção deve ser discutida entre o médico e o paciente.
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?
Sim. Em 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cirurgia bariátrica na lista de procedimentos obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde.
De acordo com a Resolução nº 428/2017 da ANS, é obrigatória a cobertura por parte dos planos de saúde de Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia, Redução de Estomago), para pacientes que cumpram todos os pré-requisitos necessários.
Quais são os pré-requisitos necessários para o plano de saúde cobrir a cirurgia?
Para pacientes maiores de 18 e menores de 65 anos, é preciso preencher um dos seguintes critérios clínicos:
1) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
2) IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
3) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.
Para o IMC elevado citado nos itens 1 e 2, é necessário a falha no tratamento para reduzir o IMC em um período de pelo menos dois anos, que devem ser comprovados por meio de relatórios evolutivos da equipe multidisciplinar (nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo).
Para pacientes com IMC elevado citado no item 3, não se faz necessário tal comprovação.
Além disso, o paciente não pode apresentar nenhum dos seguintes critérios clínicos:
1) Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;
2) Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
3) Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco benefício;
4) Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
5) Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprerrenal não tratada e tumores endócrinos.
Para comprovar que o paciente não possui nenhum dos critérios elencados acima, é preciso laudos emitidos por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo.
Menores de 18 anos podem realizar a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?
Sim. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas pode fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, desde que tenha indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.
De igual modo, é preciso preencher um dos seguintes critérios clínicos:
1) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
2) IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
3) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.
Para o IMC elevado citado nos itens 1 e 2, é necessário a falha no tratamento para reduzir o IMC em um período de pelo menos dois anos, que devem ser comprovados por meio de relatórios evolutivos da equipe multidisciplinar (nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo).
Para pacientes com IMC elevado citado no item 3, não se faz necessário tal comprovação.
Além disso, o paciente não pode apresentar nenhum dos seguintes critérios clínicos:
1) Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;
2) Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
3) Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco benefício;
4) Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
5) Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprerrenal não tratada e tumores endócrinos.
Para comprovar que o paciente não possui nenhum dos critérios elencados acima, é preciso laudos emitidos por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo.
É possível realizar uma cirurgia bariátrica sendo menor de 16 anos?
Sim. Porém, a realização deste procedimento somente costuma ser aprovada em raríssimas exceções.
O caso costuma ser atípico, pois o indivíduo ainda não concluiu sua formação óssea. Nesses casos, a redução de estômago pode ser prejudicial para o desenvolvimento e a saúde do jovem.
Com exceção aos casos de Prader-Wille ou outras síndromes genéticas, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.
Tenho mais de 65 anos, também posso fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?
Sim. Pacientes com mais de 65 anos podem fazer, mas é preciso avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
Para a escolha do procedimento, deve-se considerar ainda limitações orgânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose. Não há contraindicações formais em relação a essa faixa etária.
Havendo a indicação, e cumprido os demais critérios clínicos citados acima, o plano de saúde deve arcar com a cirurgia.
Qual tipo de plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica é regulamentada pela ANS, portanto, não importa se o plano de saúde é individual, empresarial ou familiar, basta que o seu plano tenha cobertura de internação hospitalar.
Se você cumpre os pré-requisitos e tem a indicação médica de que a cirurgia é a melhor alternativa para a sua saúde, você está apto para solicitar que o seu plano cubra os gastos.
Negativa por parte do plano de saúde
Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.
É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito.
A coleta de documentos será muito importante para justificar a necessidade do procedimento e o direito legal à cobertura da cirurgia bariátrica.
Geralmente, as operadoras alegam que:
– a indicação é referente ao tratamento de uma doença preexistente;
– o paciente não cumpre as regras da ANS sobre cirurgia bariátrica;
– o paciente deve cumprir carências;
– há opiniões médicas contrárias à realização do procedimento, especialmente nos casos em que o paciente recebe prescrição de um profissional não credenciado ao plano de saúde.
Contudo, as justificativas para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica costumam ser abusivas e podem ser contestadas pelo paciente. Isso porque o procedimento é geralmente indicado em último caso, quando a saúde e até mesmo a vida do segurado estão em risco.
Da carência
Se o seu plano é individual, familiar ou empresarial com até 29 vidas, os planos de saúde possuem o prazo de carência de 180 dias para realizar uma cirurgia e, em caso de doença preexistente, este prazo sobe para 24 meses
Os planos empresariais acima de 30 vidas não possuem carência.
Todavia, se o médico (seja ele credenciado ao plano de saúde ou não) entender que há risco imediato à vida do paciente, a intervenção cirúrgica é de emergência e a carência cai para 24 horas.
Alegada doença pré-existente não informada na contratação do plano
Em se tratando de cirurgia bariátrica, as operadoras de plano de saúde costumam negar o pedido sob o argumento de que a doença (obesidade) é uma doença preexistente, e por isso deve ser observado o período de carência de 24 meses.
Contudo, a Justiça está entendendo que cabe ao plano de saúde averiguar qualquer adversidade que possa existir na saúde do segurado no momento de compra da apólice, ou seja, não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, sendo responsabilidade do plano de saúde o prévio exame médico (perícia).
Alegação de que a cirurgia bariátrica não é o tratamento mais adequado para o paciente / opiniões médicas contrárias à realização do procedimento
A definição sobre a necessidade da cirurgia bariátrica é da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente, sejam eles credenciados ou não ao plano de saúde. Portanto, havendo duas ou mais opiniões, são os profissionais de confiança do paciente quem decidirão se deverá haver o procedimento cirúrgico.
A Justiça vem entendendo que que essa justificativa do plano de saúde para indeferir o pedido é incabível, já que não é de sua responsabilidade eleger o tipo de tratamento mais adequado ao segurado, pois essa responsabilidade cabe apenas ao médico responsável pelo tratamento.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica?
Em primeiro lugar, é importante entender que a recusa por parte da operadora é considerada abusiva. O direito à integridade física e à vida, assim como o direito à saúde, são direitos constitucionais assegurados a todos.
No entanto, mesmo assim, os planos de saúde insistem em negar o pedido de autorização, ou solicitar a avaliação por outro profissional, antes da realização da cirurgia.
Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.
É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito. É direito do paciente exigir a negativa por escrito. Dessa maneira, o não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS.
Desta forma, com os documentos em mãos, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para avaliar melhor a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para cirurgia bariátrica.
PERGUNTAS FREQUENTES:
Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito da cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.
O que são comorbidades?
São doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando ela é tratada de forma eficaz.
Dentre outros, as comorbidades podem ser classificadas em:
– Comorbidades relacionadas a alterações metabólicas decorrentes do excesso de gordura corporal:
- Síndrome metabólica (segundo NCEP/ ATPIII)
- Hipertensão arterial sistêmica
- Diabetes mellitus do tipo 2:
- Intolerância a glicose;
- Glicemia de jejum alterada.
- Dislipidemias:
- Hipertrigliceridemia;
- HDL baixo;
- Hipercolesterolemia.
- Hiperuricemia
- Doença hepática gordurosa não alcoólica e esteatohepatite não alcoólica
- Cardiopatias:
- Cardiopatia isquêmica;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Cor pulmonale;
- Outras cardiopatias.
- Síndrome da hipoventilação pulmonar relacionada à obesidade
- Dispneia aos esforços
- Cânceres:
- Colorretal;
- Endométrio;
- Esôfago;
- Mama;
- Pâncreas;
- Rins;
- Vesícula.
- Síndrome dos ovários policísticos
- Infertilidade
– Comorbidades relacionadas ao aumento de carga sobre a estrutura corporal:
- Artropatias
- Insuficiência venosa periférica e suas complicações
- Apneia obstrutiva do sono
- Refluxo gastroesofágico
- Hérnias da parede abdominal
- Incontinência urinária de esforço
– Comorbidades relacionadas a condições de limitação física, agravando a obesidade:
- Amputação de membro(s) inferior(es)
- Sequela de paralisia infantil ou paralisia cerebral
- Sequela de acidente vascular encefálico
- Tetraplegia, paraplegia ou hemiplegia
- Sequela de lesão ortopédica
– Comorbidades relacionadas a condições psiquiátricas:
- Desencadeando a obesidade:
- Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP);
- Depressões que provocam aumento de ingestão calórica;
- Uso de medicamentos psiquiátricos, com potencial aumento de ingestão calórica como efeito colateral;
- Quadros sindrômicos que provocam aumento de ingestão alimentar (exemplo, síndrome de Prader-Willi).
- Agravando a obesidade:
- Todas as condições supracitadas;
- Quadros psiquiátricos que limitem a adesão ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor, esquizofrenia, abuso de drogas etc.)
- Agravadas pela obesidade:
- Transtornos alimentares;
- Fobia social;
- Transtornos do humor;
- Outros.
O que é equipe multidisciplinar?
A equipe multidisciplinar é um grupo de profissionais de áreas diversas que trabalha em sinergia de ações e objetivos. Seu objetivo é avaliar, orientar e acompanhar os pacientes portadores de obesidade em programas de cirurgia bariátrica. Além disso, a equipe deve dividir tarefas com o cirurgião, zelar pela boa relação médico-paciente e contribuir para a conquista e a manutenção dos bons resultados, assim como para a resolução de casos de complicações ou insucessos.
Dentre esses profissionais, podemos citar: Cirurgião bariátrico; Médico (clínico, endocrinologista, intensivista ou cardiologista); Psiquiatra; Psicólogo; Nutricionista.
E se o médico / equipe multidisciplinar da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia bariátrica?
Se o médico e/ou a equipe multidisciplinar da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.
Não importa se quem irá prescrever seja um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da cirurgia bariátrica.
É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.
Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.
Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.
O plano de saúde também tem que cobrir a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica?
Inicialmente, é importante distinguirmos cirurgia plástica estética e cirurgia plástica reparadora.
A cirurgia plástica estética é feita com a finalidade única de melhorar a aparência e a autoestima, ela não tem como foco principal a saúde. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia e implante de próteses de silicone para aumento dos seios.
Por sua vez, a cirurgia reparadora é decorrente da necessidade de corrigir uma lesão ou deformidade apresentada pelo paciente. O problema pode ser congênito (anterior ao nascimento) ou adquirido (ao longo da vida), como traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros.
A cirurgia reparadora tem o intuito de corrigir alguma questão de saúde que atrapalha a qualidade de vida do indivíduo e restaurar uma condição de normalidade. Por essa razão, a ANS entende que os planos de saúde devem oferecer cobertura para esses casos.
As cirurgias pós-bariátricas possuem finalidade corretiva e são consideradas desdobramentos da cirurgia bariátrica anteriormente realizada, desse modo o convênio não pode alegar que se trata de procedimento estético, sendo obrigatória a sua cobertura, desde que justificada pelo médico competente.
Por meio de relatório médico detalhando a necessidade da cirurgia reparadora, como por exemplo a retirada de excesso de pele (decorrente da cirurgia bariátrica), o paciente tem direito à realização do procedimento pelo plano.
Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de cirurgia bariátrica contra o plano de saúde?
Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize a cirurgia.
Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.
Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a cirurgia seja autorizada.
Quais as chances de ganhar o processo?
Havendo prescrição médica e um bom relatório médico/da equipe multidisciplinar, as chances de se conseguir na Justiça a ordem para o plano de saúde custear a cirurgia são muito boas. A Justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica e o contrato com o plano tenha cobertura hospitalar, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.
Tive que fazer a cirurgia bariátrica com médico particular porque o plano de saúde indeferiu o pedido. Posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?
Se o plano de saúde recusou este direito, apesar de você cumprir todos os pré-requisitos, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.
Atenção, para ter direito ao ressarcimento é preciso comprovar que apesar de preencher todos os requisitos para a realização da cirurgia bariátrica, o plano a indeferiu e, face a essa conduta abusiva, você teve que procurar um médico particular.
Tenho medo de exigir a cirurgia bariátrica da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?
Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.
Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.
Caso o plano de saúde tenha negado a cirurgia bariátrica eu posso pedir indenização por danos morais?
Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.
