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Tag: plano de saúde

  • IMPLANTE COCLEAR: PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TODO TRATAMENTO

    IMPLANTE COCLEAR: PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TODO TRATAMENTO

    A colocação, a manutenção e a troca do processador de fala do implante coclear pelo plano de saúde (e até mesmo pelo SUS) é direito de todo paciente que possui indicação médica. Em alguns casos, no entanto, a cobertura tem sido pleiteada judicialmente.

    O implante coclear é um dispositivo eletrônico indicado para pacientes com perda auditiva de grau grave a severo. O aparelho promove a transformação de sons em estímulos elétricos que são enviados diretamente para o nervo auditivo do usuário.

     

    O entendimento da Justiça se mostra favorável ao custeio do implante coclear pelo plano de saúde?

    Sim. A cobertura do implante coclear pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, para que seja custeada a ANS estabeleceu alguns critérios que devem ser preenchidos pelo paciente.

    Em que pese tais requisitos estabelecidos pela ANS, a Justiça vem entendendo que mesmo que seu caso clínico não atenda a todos os critérios estabelecidos pela ANS, com um bom relatório clínico justificando a razão pela qual você necessita da cirurgia de implante coclear, é possível conseguir esse tratamento pelo seu plano de saúde.

    A mesma orientação vale para a manutenção do implante e para a troca do processador do implante coclear. Cabe ao plano de saúde custear o tratamento dos consumidores e, caso isso não ocorra, uma ação judicial pode garantir ao paciente a cobertura.

     

    O que fazer para ter acesso judicialmente ao implante coclear pelo plano de saúde?

    Uma ação judicial pode garantir a cobertura do implante coclear pelo plano de saúde. Você deve ter em mãos um relatório médico detalhado que indique a sua necessidade em realizar a colocação do aparelho.

     

    A troca do processador do implante coclear também deve ser custeada pelo plano de saúde?

    Sim. Nenhum paciente deve ser prejudicado pelo fim da vida útil do aparelho e, estando vinculado ao plano de saúde com cobertura hospitalar – embora a troca do processador não dependa de cirurgia – o plano de saúde deverá custear a troca. Da mesma forma, a atualização do modelo de processador utilizado também deve ser custeada.

    Tudo aquilo que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do tratamento, como as consultas com fonoaudiólogos, exames de mapeamento periódico, até mesmo o ajuste ou conserto do implante coclear devem ser custeados pelo SUS e pelas operadoras de saúde.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de implante coclear?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize o procedimento.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

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  • SOMATROPINA PELO PLANO DE SAÚDE: SAIBA COMO OBTER REMÉDIO PARA USO DOMICILIAR

    SOMATROPINA PELO PLANO DE SAÚDE: SAIBA COMO OBTER REMÉDIO PARA USO DOMICILIAR

    O paciente que apresenta prescrição médica deve ter acesso ao medicamento somatropina custeado pelo plano de saúde ou pelo SUS (Sistema Único de Saúde).

    E, ainda que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) não preveja a cobertura ou haja a recusa por qualquer outro motivo, é possível buscar o fornecimento do remédio na Justiça.

    A prescrição do tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente, sendo que os planos de saúde, a ANS e o SUS não podem interferir nessa decisão.

    Sendo assim, caso a somatropina seja negada, a Justiça pode determinar o fornecimento do medicamento.

     

    Em bula, para quais casos a somatropina é indicada?

    A somatropina está indicada na bula registrada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento de pacientes com deficiência do hormônio do crescimento (nanismo) e pacientes diagnosticados com a Síndrome de Turner.

    Além disso, também pode ser indicada para uso off label – ou seja, fora da bula – como é o caso da doença renal crônica em crianças.

    E, mesmo nesses casos, a cobertura pode ser determinada pela Justiça, pois se considera que apenas o médico tem competência para indicar o tratamento ao paciente.

     

    Quanto custa a somatropina?

    Ao buscar informações sobre o preço da somatropina, é possível perceber que o valor do medicamento pode chegar a R$ 2 mil, a depender da marca (Biomatrop, Criscy, Eutropin, Genetropin, Hormotrop, Norditropin, Omnitrope, Saizen) e dosagem.

    Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo fornecimento pelo plano de saúde ou pelo SUS é a única alternativa de acesso para milhares de pacientes que não possuem condições financeiras de comprá-lo.

     

    Plano de saúde deve cobrir a somatropina?

    Sim. Havendo recomendação médica para o uso da somatropina, é dever do plano de saúde fornecer este medicamento.

    Isto porque a somatropina tem registro sanitário na Anvisa e, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, tem cobertura obrigatória.

    Não importa se o tratamento está previsto no rol da ANS ou se esta é uma medicação de uso domiciliar, já que a lei é superior a qualquer regra da agência e dos planos de saúde.

     

    Por que os planos de saúde se recusam a custear a somatropina?

    Entre as razões utilizadas para recusar a cobertura do medicamento somatropina, os planos utilizam o fato de este ser um medicamento de uso domiciliar, além da ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS.

    No entanto, a forma de administração do medicamento não interfere na obrigação que o plano de saúde tem de custeá-lo.

    Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico.

     

    Qual o posicionamento da Justiça?

    A Justiça costuma determinar a cobertura de somatropina pelo plano de saúde, desde que haja recomendação médica fundamentada.

    E, embora o SUS também tenha a obrigação de fornecer este medicamento, muitas vezes vale mais a pena processar o convênio médico.

     

    O que fazer caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento?

    Peça que seu médico faça um relatório médico detalhado, que prescreva a somatropina e, se for o caso, indique os riscos caso o tratamento não seja iniciado rapidamente.

    Além disso, exija que o plano de saúde forneça, por escrito, as razões da negativa.

     

    Demora muito para obter o somatropina na Justiça?

    Em alguns casos urgentes, como o do tratamento com a somatropina, existe a possibilidade de mover uma ação liminar contra plano de saúde para ter acesso rapidamente ao medicamento.

    A liminar é uma peça jurídica que pode antecipar uma análise provisória do pleito, dada a urgência que o paciente tem de iniciar o tratamento.

    E, se deferida em favor do segurado, pode garantir o fornecimento da somatropina totalmente custeada pelo plano de saúde em poucos dias.

     

    Somatropina pelo SUS: como obter?

    Assim como os planos de saúde, o Sistema Único de Saúde também pode ser obrigado pela Justiça a fornecer a somatropina.

    Neste caso, entretanto, há particularidades no processo que diferem da ação contra um plano de saúde.

    É necessário que o relatório médico descreva que nenhum outro medicamento dispensado pelo SUS tem os mesmos benefícios ao seu caso como a somatropina.

    Além disso, o paciente deverá comprovar que não tem condições financeiras de arcar com o tratamento com este medicamento de alto custo.

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  • ESCLEROSE MÚLTIPLA: TRATAMENTO TEM COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE

    ESCLEROSE MÚLTIPLA: TRATAMENTO TEM COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE

    A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica, crônica e autoimune, ou seja, as células de defesa do organismo atacam o próprio sistema nervoso central, provocando lesões cerebrais e medulares.

    Embora a doença ainda seja de causas desconhecidas, a EM tem sido foco de muitos estudos no mundo todo, o que tem possibilitado uma constante e significativa evolução na qualidade de vida dos pacientes, geralmente jovens, e de modo especial mulheres de 20 a 40 anos. A Esclerose Múltipla não tem cura e pode se manifestar por diversos sintomas, como por exemplo: fadiga intensa, depressão, fraqueza muscular, alteração do equilíbrio da coordenação motora, dores articulares, disfunção intestinal e da bexiga.

    No Brasil, estima-se que existam 40.000 casos da doença, uma prevalência média de 15 casos por 100.000 habitantes, conforme a última atualização da Federação Internacional de Esclerose Múltipla e Organização Mundial da Saúde publicadas em 2013. O número estimado de pessoas com Esclerose Múltipla no mundo aumentou de 2,1 milhões em 2008 para 2,3 milhões em 2013.

    Muitos pacientes com diagnóstico de esclerose múltipla têm dúvida se o tratamento da esclerose deve ter cobertura pelo plano de saúde. Essa é uma dúvida comum pois o tratamento de muitas doenças, principalmente mais graves como câncer, doenças raras, entre outras, se faz com o uso de algum medicamento de alto custo e, quando o plano de saúde ou o SUS negam cobertura do medicamento, o paciente simplesmente não tem condições financeiras de obter a medicação.

    Neste tipo de situação, entrar com um processo para conseguir o acesso ao tratamento é a única forma assegurar o tratamento. Para isso, é muito importante contar sempre com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde, que poderá analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho para defesa dos direitos do paciente.

     

    Como é o tratamento de esclerose múltipla?

    O tratamento da esclerose múltipla é basicamente medicamentoso e tem por objetivos abreviar a fase aguda e tentar aumentar o intervalo entre um surto e outro.

    No primeiro caso, os corticosteroides são drogas úteis para reduzir a intensidade dos surtos. No segundo, imunossupressores e imunomoduladores ajudam a espaçar os episódios de recorrência e o impacto negativo que provocam na vida dos portadores de esclerose múltipla, já que é quase impossível eliminá-los com os tratamentos atuais.

    Entre os medicamentos utilizados no tratamento de esclerose múltipla pode-se destacar o Fingolimode (Gilenya), Teriflunomida (Aubagio), Alemtuzumabe (Lemtrada), Ocrelizumabe (Ocrevus), Mavenclad® (cladribina), entre outros.

    Algumas terapias podem ser indicadas em caráter complementar.

     

    Plano de saúde cobre tratamento de esclerose múltipla?

    Sim. Diante de indicação médica, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação necessária ao tratamento da esclerose múltipla.

    No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

    Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

    Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o plano de saúde deve cobrir o medicamento necessário ao tratamento, sendo que o paciente deve ficar atento com negativas indevidas

    Ainda assim, é comum o paciente se deparar com a negativa de cobertura do tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde.

     

    O plano de saúde negou o meu tratamento de esclerose múltipla, o que devo fazer?

    Saiba que a enorme maioria das negativas de tratamento pelo plano de saúde são indevidas e podem ser revertidas.

    O primeiro passo é solicitar ao médico do paciente um relatório detalhado explicando o caso e indicando o tratamento necessário. É importante solicitar ao convênio que forneça também a negativa de cobertura do tratamento por escrito.

    Com tais documentos em mãos, entre em contato com nossa equipe para verificarmos e darmos início ao processo contra o plano de saúde a fim de exigir a cobertura do tratamento de esclerose múltipla na Justiça.

    A Justiça possui entendimento bastante amplo no sentido de reconhecer o dever de cobertura de tratamento da esclerose múltipla pelo plano de saúde, sendo a negativa considerada abusiva.

    Assim, diante do diagnóstico e da indicação médica de tratamento, o tratamento da esclerose múltipla deve ser coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa, o paciente poderá recorrer à Justiça para defesa de seus direitos, podendo obter rapidamente uma liminar a fim de garantir acesso ao tratamento.

     

    Como deve ser o relatório médico?

    Para ingressar com a ação judicial, é fundamental que você tenha um relatório médico bem detalhado, que indique o histórico e evolução da doença, a necessidade e a urgência de iniciar o tratamento indicado.

    Nele, é importante que o médico descreva resultados de exames e tratamentos anteriores, bem como o porquê este tratamento é essencial para o seu caso.

     

    É possível obter o tratamento via liminar?

    Sim. Devido à urgência que os pacientes têm de iniciar o tratamento da esclerose múltipla, as ações que buscam o seu fornecimento são feitas com pedido de liminar.

    Esta é uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma decisão sobre a solicitação de custeio/fornecimento do tratamento. E, se eventualmente deferida, pode possibilitar o início do tratamento antes mesmo do final do processo judicial.

    Há casos, por exemplo, que em 48 horas os juízes analisaram esse tipo de ação e os pacientes já iniciam o tratamento totalmente custeado pelo convênio.

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  • COMO FUNCIONA A CARÊNCIA PARA GRAVIDEZ NO PLANO DE SAÚDE?

    COMO FUNCIONA A CARÊNCIA PARA GRAVIDEZ NO PLANO DE SAÚDE?

    Em regra, o prazo de carência para parto é de 300 dias a contar da data da contratação do plano de saúde, mas há situações em que tal prazo pode ser reduzido, especialmente se o parto tiver que ser realizado antes da 37ª semana.

    Há planos de saúde que ofertam carência mínima de 06 meses para parto (no contrato pode estar descrito como 180 dias para realização do parto), mas essa regra não é aplicável para partos de urgência ou emergência como aqueles que implicam risco de morte ou de dano à gestante, ao bebê, ou por exemplo são realizados até a 36ª semana da gestação.

     

    Quando começa a contar a data da carência para parto pelo plano de saúde?

    Segundo vários posicionamentos da Justiça, não importa qual é o tipo do seu contrato (se é um plano de saúde individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão), pois se você assinou o contrato ou pagou a primeira mensalidade, é desta data que deve ser contada a carência para gravidez no plano de saúde, não importando a data em que o convênio efetivamente implantou o contrato em sistema.

    Em dezenas de casos a decisão da Justiça determinou que a carência se iniciasse da data da assinatura ou do primeiro pagamento e, assim, em vários casos o plano de saúde teve que afastar a carência de gravidez no contrato e cobrir integralmente as despesas do parto. Ainda, se o corretor do plano de saúde prometeu a quebra da carência, por exemplo, guarde a prova destas conversas.

    Tome cuidado para ser enganada por corretores com falas promessas, entenda com um advogado especialista em plano de saúde tudo o que é possível fazer.

     

    O que é parto a termo e o que muda na carência do parto a termo?

    Parto a termo é aquele realizado a partir da 37ª semana de gestação, ou seja, esse parto realizado à partir da 37ª semana de gestação em geral não é considerado um parto de urgência ou de emergência, exceto se por alguma outra condição clínica o médico assim declarar.

    Esse parto à partir da 37ª semana em geral terá carência de 300 dias. Contudo, o parto que ocorre na 36ª semana ou antes desse período não é considerado parto a termo e, portanto, pode ser tido pela medicina como algo urgente que envolve risco ao bebê ou a gestante, o que faz com que a carência não possa ser de 300 dias, mas de 24 horas após a entrada no plano de saúde.

     

    Como quebrar a carência para parto?

    É possível quebrar a carência para parto se houver qualquer situação de urgência ou emergência com a mãe ou com o bebê que justifique a antecipação do parto, ou se naturalmente este for realizado, por exemplo, até a 36ª semana, casos em que não poderá haver carência de 300 dias.

    Em situação de urgência ou emergência a carência será imediatamente reduzida, tal como aqueles partos realizados até a 36ª semana, pois eles naturalmente envolvem risco e não são considerados como parto a termo. Sempre que houver qualquer risco à gestante ou ao bebê que justifique o parto ser feito em situação de urgência ou emergência, haverá direito a quebra da carência para parto.

    Em caso de urgência ou emergência no parto o médico da paciente deverá atestar a situação e justificar a opção por antecipar o parto para o período de carência, explicando os riscos que a gestante ou o bebê incorrem em adiar o momento do parto.

    Sempre que houver urgência ou emergência para parto a carência deverá ser reduzida para 24 horas, não podendo prevalecer a carência de 06 meses ou 180 dias para parto e, ainda, tal carência começa a contar do momento em à gestante ingressou no plano de saúde (dia seguinte à assinatura do contrato) e as despesas deverão ser integralmente custeadas pela operadora.

     

    Parto de risco é considerado urgente para quebra de carência?

    Muita calma, pois o fato de o parto ser de risco não torna por si “urgente” o parto. É preciso que o médico ateste que o parto é urgente e não apenas que a gestação é de risco. A diferença fundamental é que uma gestação de risco envolve múltiplas possibilidades como gestação gemelar, trombose com uso de Clexane, pré-eclâmpsia, entre tantos outros motivos que podem tornar uma gestação com maior risco.

    Contudo, não bastará que o parto envolva maior risco, sendo essencial que o médico ateste que o parto em si é urgente (lembrando que todo parto realizado antes da 37ª semana é urgente, por envolver risco ao bebê, segundo regras da medicina).

     

    Entrei grávida no plano de saúde, qual será minha carência?

    Normalmente a carência será 300 dias se seu parto não for urgente e for realizado na 37ª semana ou seguintes, em situações normais. Lembre-se que a carência para parto de 300 dias somente se aplica aos casos de parto a termo (parto a termo são aqueles realizados a partir da 37ª semana).

    No entanto, se for situação de urgência ou emergência, o parto será coberto após 24 horas no plano de saúde, pois a carência nesses casos é reduzida. Há posições na Justiça entendendo que o parto realizado até a 36ª semana se submete a carência de 06 meses (180 dias) se não havia urgência ou emergência, mas que se for uma situação de urgência ou emergência a carência será sempre de 24 horas, ou seja, o ideal é entender o contexto da gestante e do bebê para compreender adequadamente qual o prazo de carência para parto que será aplicado.

    Cabe ao médico de confiança da gestante atestar a situação de urgência ou emergência.

     

    Estou grávida, acha que vale a pena eu ainda assim contratar um plano de saúde?

    Sim. Existem quatro grandes razões que justificam esta resposta:

    1. Se você tiver qualquer intercorrência durante a gravidez e ficar em situação de urgência, ou mesmo se o bebê estiver com qualquer problema grave tendo que antecipar o parto ou tornando o parto urgente, será possível exigir do plano de saúde o atendimento imediato, pois o prazo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas, ou seja, um dia após a assinatura do contrato com o plano de saúde, se ocorrer qualquer situação grave, você terá cobertura;
    2. Eventuais exames e consultas médicas serão cobertas pelo plano de saúde e isto é uma grande vantagem, pois exames de baixa complexidade, geralmente, pode ser realizados após 30 dias no plano de saúde;
    3. Se você fizer um plano de saúde com obstetrícia e incluir a criança nos 30 primeiros dias de vida, não haverá qualquer carência para a criança. E, caso a criança nasça com qualquer problema de saúde ou necessite cuidados médicos, você poderá ficar tranquila, pois não haverá carência. De forma que, pensando no futuro do bebê e nos cuidados que envolve, fazer a contratação de um plano de saúde mesmo que grávida pode ser uma grande vantagem;
    4. Sobre o parto, em regra, a carência é de 300 dias a contar da assinatura do contrato. Contudo, se o parto for de urgência/emergência por um risco à saúde/vida da gestante ou do bebê, neste caso, estamos diante de uma situação excepcional, e o plano de saúde deverá custear, inclusive o parto, integralmente, sem carência.

     

    Isto porque todo plano de saúde é obrigado a cobrir, imediatamente, situações de urgência e emergência após 24 horas que a pessoa tiver contratado o plano de saúde. Este atendimento, é bom que se diga, deve ser feito de forma integral, com o convênio médico custeando TODAS as despesas.

    Ou seja, após 24 horas que você estiver incluída no plano de saúde, todas as despesas decorrentes de uma situação de urgência ou emergência (INCLUSIVE O PARTO, se o médico que te atende caracterizar como urgência ou emergência médica), deverão ser custeadas pelo plano de saúde.

    Nos planos coletivos empresariais que possuírem mais de 30 vidas inscritas no contrato, pode ser que não haja carência. Portanto, é muito importante que a paciente se informe antes de aderir a um plano, e não acredite, simplesmente, que “existe plano de saúde sem carência para parto”.

    Lembre-se da regra: a exceção para que a gestante não cumpra esse período de 300 dias de carência ocorrerá apenas se o parto for de urgência ou emergência, e isto deve ser declarado pelo médico da gestante.

     

    Qual plano de saúde é obrigado a cobrir parto?

    Todo plano de saúde com cobertura para obstetrícia deve custear parto e, geralmente, o que se comercializa no mercado hoje sempre tem cobertura hospitalar. Então, só não haverá direito se você contratar um plano de saúde exclusivamente ambulatorial ou odontológico, por exemplo.

    Em situação de urgência ou emergência, porém, o parto poderá ser coberto mesmo quando o plano de saúde não tiver cobertura de obstetrícia.

    Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Cassi, Cabesp, Allianz, Porto Seguro, Amil, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois a carência para o parto consta da lei e quase todas as empresas seguem a mesma regra de carência.

     

    Quanto tempo depois que eu entrar no plano de saúde posso fazer meu parto?

    A regra são 300 dias, mas isto depende um pouco. Se você quer contratar um plano de saúde individual ou coletivo por adesão, via de regra, a carência será de 300 dias para parto, ou seja, da data em que você assinar a documentação do plano de saúde, você terá de contar exatos 300 dias e apenas então terá garantido seu parto.

    No contrato de plano de saúde empresarial com mais de 30 vidas inscritas no contrato pode não haver carência e nos planos inferiores a 30 vidas também é possível cobrar carência de 300 dias. Lembre-se: a carência para parto no plano de saúde é contada da data de ingresso da beneficiária no plano de saúde.

     

    Meu plano de saúde está dizendo que a carência para parto se conta da data da implantação do contrato no sistema, o que fazer?

    Neste caso, o recomendado é que você ingresse com ação judicial com pedido de liminar buscando quebrar a carência para o parto. Isto é possível e, inclusive, há vários precedentes judiciais onde houve a quebra da carência para o parto.

     

    E se meu plano de saúde disser que não cobrirá o parto, mesmo em situação de emergência?

    Neste caso, você poderá ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar. A decisão em caráter liminar é uma decisão provisória que, se eventualmente deferida, pode possibilitar desde logo o direito da paciente, permitindo que a Justiça determine que o plano de saúde cubra o parto e todas as despesas no hospital.

     

    E se eu pagar o parto porque meu plano de saúde recusou cobrir em situação de emergência, posso recuperar este valor?

    Sim, você poderá ingressar com ação judicial e buscar o ressarcimento de todos os gastos com seu parto. Peça uma cópia do seu prontuário médico e solicite que seu médico faça um bom relatório explicando a emergência, esses documentos são de suma importância para o sucesso da sua ação.

    De posse de toda a documentação, entre em contato conosco para buscarmos o seu ressarcimento com juros e correção monetária, bem como pleitear indenização pelos danos morais sofridos.

     

    Fique atenta com promessas de plano de saúde sem carência para parto

    Se o seu corretor disser que é possível contratar um plano de saúde estando grávida, sem carências, desconfie. A carência, via de regra, só é reduzida por lei em casos de urgência ou emergência médica.

    Essa situação seria muito menos vantajosa para o plano de saúde, o que não há nenhuma lógica, posto que as operadoras de saúde visam o lucro e, dificilmente, venderiam um plano de saúde assim.

    Caso esteja diante de uma situação como essa, peça para que o corretor documente, por escrito, que não haverá carência para parto. Exija também que isto conste no contrato e guarde todas as mensagens e e-mails trocados com o corretor, onde constam tais promessas.

    Tendo tudo documentado, caso a promessa não se concretize, será possível processar o corretor e o plano de saúde para que se cumpra a oferta que lhe foi feita, bem como a empresa corretora a qual ele pertence.

     

    Sobre a inclusão do bebê no plano de saúde

    Se você possuir um plano de saúde e quiser incluir um recém-nascido no plano, é necessário que a inclusão do bebê seja solicitada dentro dos primeiros 30 dias de vida do bebê. É importante não esquecer de solicitar um documento que prove que a solicitação foi feita ao plano de saúde.

    Sendo incluído dentro dos 30 primeiros dias, não haverá carência ao bebê, e tudo o que ele precisar (tratamento, exame, internação), deverá ser custeado pelo plano de saúde, sem qualquer limitação de tempo ou valor.

    Lembre-se que 30 dias não é igual a “um mês”.

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  • PLANO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA: COMO FUNCIONA?

    PLANO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA: COMO FUNCIONA?

    De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é um dos países com mais casos de depressão e ansiedade no planeta. A Associação Brasileira de Psiquiatria cita que um quarto da população tem, teve ou terá depressão ao longo da vida.

    Face a esse problema de saúde que todos estamos sujeitos, é comum ter dúvidas sobre o plano de saúde e internação psiquiátrica no Brasil.

     

    O plano de saúde cobre a internação psiquiátrica?

    O plano de saúde é obrigado a arcar com a internação psiquiátrica por pelo menos 30 dias, anualmente.

    Além disso, os planos possuem a obrigação legislativa de cobrir as doenças que estão listadas na CID 10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

    Como o CID 10 inclui todos os transtornos psiquiátricos no capítulo V, o plano de saúde precisa cobrir o tratamento dessas patologias. Caso precise de sessões de terapia, medicamentos ou até mesmo internação, é direito do paciente requerer esses serviços.

     

    O que diz a Resolução Normativa sobre plano de saúde com internação psiquiátrica?

    O tratamento é fornecido pelos planos de saúde, com internação integralmente, no período de 30 dias. O Superior Tribunal de Justiça também define que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja maior.

    Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços.

    Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.

    É garantido, portanto, o tratamento necessário incluindo a internação, de forma que o processo não acarreta prejuízos diretos à organização operadora, a partir do valor estabelecido.

     

    A coparticipação do paciente no plano de saúde com internação psiquiátrica

    Nesses casos, quando a internação ultrapassa o período de 30 dias, o plano pode adotar um regime de coparticipação. Assim, a operadora passa a cobrir a internação não mais integralmente, mas a partir de uma coparticipação crescente que, com o passar do tempo, pode chegar a máximo 50% do valor da internação, conforme mencionado na Resolução Normativa 465.

     

    Em quais situações o plano de saúde não cobre a internação psiquiátrica do paciente?

    O art. 10 da Resolução Normativa 465 prevê que o plano de saúde somente cobrirá a internação caso o atendimento ambulatorial não seja suficiente. Desta maneira, existe a necessidade de que o médico indique essa internação.

    Como consta da legislação, o tratamento de condições psiquiátricas é obrigatório caso o indivíduo apresente as situações abaixo:

    • Lesões auto-inflingidas — com ou sem intenção de suicídio;
    • Automutilações — com ou sem intenção de suicídio;
    • Necessidade de internação — como último recurso terapêutico — indicada pelo médico assistente.

     

    Sendo as lesões e automutilações consideradas cobertas se houver a necessidade de cirurgia.

    Caso não possua indicação médica, o plano de saúde não tem obrigação na cobertura da internação.

     

    Quais são os limites do custeio no plano de saúde com internação psiquiátrica?

    Vale ressaltar que o plano de saúde na internação psiquiátrica não pode limitar o período de internação do paciente.

    Sendo assim, há a obrigatoriedade de cobrir integralmente pelo menos o período de 30 dias e, posteriormente, realizar cobranças conforme o que foi informado no contrato.

    Essa coparticipação, por sua vez, possui o limite máximo de 50% do custo entre a operadora e o prestador. Sendo assim, o paciente deve arcar apenas com metade do valor, sendo a outra parte de responsabilidade do plano.

    Caso o contrato com o plano de saúde apresente cláusulas com valores superiores informados, essas são consideradas abusivas. Assim, o paciente possui direito de arcar somente com a taxa estabelecida por lei, de 50%.

     

    O que fazer caso o plano de saúde infrinja os direitos do paciente?

    Caso o plano de saúde com internação psiquiátrica não ofereça cobertura ou exija uma coparticipação abusiva após o período de 30 dias, ocorre um desacordo com as normas jurídicas.

    O paciente, caso receba uma negativa para a internação, pode pleitear seus direitos na Justiça. Assim, torna-se necessário reunir comprovação da recusa e da necessidade do paciente de uma internação psiquiátrica, com documentos como:

    • Relatório médico, exames e laudos que comprovem a necessidade do paciente para a internação;
    • Documento que comprove a negativa do plano de saúde para a internação: ligação, e-mail, mensagens e outros meios utilizados;
    • RG, CPF e a carteira do plano de saúde;
    • Cópia do contrato feito com o plano;
    • Comprovantes de pagamento, no mínimo, dos últimos 3 meses com mensalidades.

     

    Com os documentos em mãos, entre em contato com o nosso escritório para lutarmos pelos seus direitos!

    Se houver urgência para a internação, é possível solicitar uma liminar, de modo que o tratamento seja iniciado imediatamente.

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  • NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

    NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.

    Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

     

    Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito pelo médico

    Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

    A Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos de saúde – determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

    O Superior Tribunal de Justiça já pacificou seu entendimento, e afirma que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

     

    “Não há previsão no rol de procedimentos da ANS”

    Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir.

    Inclusive, a Justiça já tem entendimento pacificado neste sentido de que havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Assim, havendo cobertura expressa para tratamento da doença que acomete o segurado, demonstrada a existência do problema, não pode o convênio impor limitação ao tratamento prescrito.

     

    Saiba quais são as principais negativas de cobertura do plano de saúde

    – Negativa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência

    – Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos

    – Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares

    – Negativa de Home Care

    – Negativa de Medicamentos

    – Negativa de Próteses e Órteses

    – Negativa de Tratamento Psiquiátrico

    – Negativa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia

    – Negativa de Ressonância Nuclear Magnética de Próstata

    – Negativa de Oclusão percutânea

     

    Negativa de atendimento e internação de urgência e emergência

    A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

    O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

    Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar. É importante ficar atento se houve uma negativa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde.

     

    Negativa de cirurgias, exames e procedimentos

    Ainda que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.

    Cirurgias plástica reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, são procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com a legislação vigente.

    Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas ofertadas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são grandes aliados na luta pelo Direito à Saúde.

     

    Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares

    O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

    A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, institui a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. Ocorre que, inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de médicos não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites estipulados no contrato.

    A maneira obscura com que as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que impulsionou o aumento de ações judiciais para discussão da devolução parcial dos custos médicos. Se houve um reembolso ínfimo, o consumidor pode questionar seus direitos.

     

    Negativa de Home Care

    Apesar das vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor.

    Se há recomendação médica de internação domiciliar, e o plano de saúde tenha cobertura na segmentação hospitalar, a operadora não pode questionar a conduta médica. A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

     

    Negativa de medicamentos

    É comum que o plano de saúde se recuse a custear medicamentos, principalmente os considerados de alto custo. Geralmente, o convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para negar a cobertura.

    Outro argumento usado pela operadora é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

    Aliás, a questão já se encontra pacificada na Justiça que entendeu que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

    Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo convênio. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

     

    Negativa de próteses e órteses

    O paciente que necessita de uma determinada cirurgia, recebe autorização do plano de saúde, porém é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Um cenário bastante comum, que aflige pacientes que muitas vezes já estão com a cirurgia agendada em caráter de urgência.

    Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

    Nesse caso, é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais inerentes ao tratamento são necessários ao quadro de saúde do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico hospitalar.

    As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.

     

    Negativa de tratamento psiquiátrico

    De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10. A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).

    A Resolução Normativa 465/2021, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

    Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada, além de prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.

    Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.

    Sobretudo, no entendimento da Justiça, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.

    Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja superior a 30 dias.

    Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços. Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.

     

    Negativa de tratamento oncológico, quimioterapia e imunoterapia

    Como se não bastasse todo o desgaste emocional e o enfrentamento contra o câncer, muitos pacientes oncológicos também travam uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

    A medicina evolui constantemente na área oncológica e o maior desejo do paciente é ter acesso a um diagnóstico personalizado, uma terapêutica mais moderna, com potencial chance de cura da doença e maior qualidade de vida.

    Inclusive, novos medicamentos e procedimentos já estão aprovados pela ANVISA, porém ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. Nesse caso, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando que os medicamentos não constam no Rol. Contudo, essa recusa é considerada indevida e abusiva.

    Nesses casos, o Poder Judiciário entende que a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, se há prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

     

    MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU COBERTURA DE TRATAMENTO, E AGORA?

    Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário pode entrar em contato com o nosso escritório para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

     

    COMO INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

    Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

    O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

    – Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;

    – Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

    – Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

    – Cópia do contrato do plano de saúde;

    – Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

    Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

    Em seguida, com todos os documentos em mãos, entre em contato com o nosso escritório para que possamos auxiliá-lo da melhor forma possível na busca pelo seu direito!

     

    QUANTO TEMPO DEMORA PARA O JUIZ CONCEDER A LIMINAR?

    Depende de cada caso e do juiz que está analisando o pedido. Se for uma questão urgente, a liminar pode ser concedida em algumas horas, ou até no mesmo dia após a distribuição do processo. Inclusive, há prioridade de análise para questões que envolvem direito à saúde. Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave.

     

    SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA REPRESÁLIA?

    Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

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  • PEDIDO LIMINAR CONTRA O PLANO DE SAÚDE

    PEDIDO LIMINAR CONTRA O PLANO DE SAÚDE

    O que é “Liminar” e como funciona?

    Liminar é uma decisão judicial expedida pelo juiz no início de um processo judicial para os casos em que o paciente precisa de um tratamento de urgência, com comprovação de recusa indevida do atendimento pelo plano de saúde.

    Infelizmente é comum o paciente solicitar ao plano de saúde o fornecimento de determinado tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha e receber a negativa de custeio, por diversos motivos, sendo os mais comuns a ausência de previsão no Rol da ANS, ausência de cobertura contratual, cumprimento de prazo de carência, dentre outros.

    Contudo, a negativa do plano de saúde costuma ser abusiva, nascendo, portanto, o direito de o paciente pedir uma liminar contra o plano de saúde na Justiça, para que receba o tratamento indicado pelo médico.

    A atuação em Direito à Saúde muitas vezes precisa de uma resposta rápida e eficaz, com atendimento de urgência com pedido liminar, como por exemplo em casos como Fornecimento de Medicamentos; Autorização para Procedimentos Cirúrgicos; Internação Hospitalar; Home Care; Revisão de Cláusulas Contratuais; Reativação Imediata de Plano de Saúde; Transplantes de Órgãos.

    Nosso escritório está apto a receber a sua demanda, possuindo histórico de êxitos em pedidos urgentes (liminar), sem nunca perder de vista o atendimento humanizado e o cuidado adequado ao cliente que se encontra em situação de fragilidade.

     

    Como entrar com uma “Liminar” contra o Plano de Saúde?

    O primeiro passo é enviar toda documentação solicitada pelos nossos advogados imediatamente, como por exemplo: o relatório médico constando todas as recomendações sobre o tratamento a ser realizado, seja para exames, medicamentos, internações, entre outros, contendo todas as prescrições do que deverá ser realizado, e a negativa de cobertura do plano de saúde.

    Após o envio das documentações necessárias, nossa equipe jurídica elaborará uma minuta em até 48h, onde será desenvolvida uma petição inicial, com pedido de concessão da liminar para fornecimento do tratamento.

     

    Quanto tempo demora para sair uma “Liminar” contra o Plano de Saúde?

    A Liminar contra o plano de saúde justamente por se tratar de uma medida de urgência, costuma ser decidida em pouquíssimas horas após o protocolo da ação judicial no fórum, sendo, por vezes, expedida a decisão judicial já no mesmo dia ou no dia seguinte.

    Dessa forma, em sendo concedida a liminar contra o plano de saúde, o juiz fixará um prazo para que o tratamento seja iniciado pelo paciente, através da tutela de urgência.

    Portanto, é fundamental que o paciente conte com a ajuda de um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, pois com a assessoria do profissional a resposta tende a ser mais rápida e efetiva. Nós, da Moreira Júnior Advocacia, estamos preparados para melhor atendê-lo.

     

    Em quais situações eu posso pedir uma “Liminar”?

    Os principais pedidos de liminar na Justiça são para:

    – Negativa de medicamento de alto custo

    – Negativa de cirurgia

    – Negativa por carência contratual

    – Negativa de tratamentos e exames

    – Negativa de Home Care

    – Negativa de internação hospitalar por ausência de cobertura contratual

    – Negativa de internação hospitalar de urgência por carência de 180 dias

    – Negativa de internação domiciliar (home care) por ausência de cobertura contratual

    – Negativa de quimioterapia e radioterapia

    – Negativa por doença preexistente

    – Cancelamento do Plano de Saúde indevidamente ou por inadimplência

    – Reajuste Abusivo do Plano de Saúde

    – Reembolso do Plano de Saúde

    – Reativação do Plano de Saúde

    – Dentre outros

     

    Após a decisão da “liminar” o processo judicial é encerrado?

    Visto que a liminar/tutela de urgência é uma decisão proferida no início de um processo judicial e, na grande maioria dos casos, o juiz a concede sem sequer analisar a defesa do plano de saúde. Portanto, após a decisão da liminar o processo judicial não é encerrado.

    Após a decisão da liminar o juiz comunica o plano de saúde de que há uma ação judicial contra ele, concedendo um prazo para apresentação de defesa, recurso e demais manifestações.

    O grande benefício da decisão liminar é que o paciente pode iniciar e realizar o tratamento imediatamente, já no início do processo judicial, sem esperar uma decisão final.

    Importante ressaltar que a decisão liminar, por ser concedida no início do processo, pode ou não ser mantida pelo juiz ao final do processo. Portanto, é de suma importância que o paciente opte por contratar um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, pois, ainda que não haja a possibilidade de prever e garantir o resultado do processo, o profissional especializado certamente contará com maior experiência e ajudará o cliente com informações e defesas ao longo do processo judicial.

     

    Por que contratar um escritório especializado em Saúde?

    Os processos judiciais contra Planos de Saúde demandam um conhecimento técnico e prático avançado, sendo fator preponderante para o sucesso da demanda o entendimento de todas as etapas de uma demanda judicial especializada.

    Sendo assim, é imprescindível que o cliente conte com o auxílio de uma equipe de advogados especializada em ações contra Planos de Saúde.

    Nosso escritório está localizado em Belo Horizonte (MG), mas atua em todo o território nacional.

    Já auxiliamos centenas de consumidores a obterem através da justiça os seus tratamentos médicos necessários, possuindo, portanto, vasto conhecimento técnico e prático em ações judiciais contra planos de saúde.

     

    Não tenha medo de entrar com uma ação contra o plano de saúde

    Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

    É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

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  • CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    Com o aumento do interesse da população em procedimentos estéticos uma das dúvidas mais frequentes é qual plano de saúde cobre cirurgia plástica?

    Pelo rol de procedimentos da ANS, a resposta é não. Cirurgias plásticas por motivos pessoais do paciente acerca de beleza ou vaidade não fazem parte do escopo de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

    No entanto, quando se trata de cirurgias reparadoras decorrentes de acidentes, traumas ou fruto de problemas congênitos, o usuário tem a cobertura garantida pelo plano.

     

    O que é cirurgia plástica?

    A cirurgia plástica é uma das especialidades da medicina reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo o tratamento de doenças, traumas e melhorarias de aspectos estéticos dos pacientes por meio de diversas técnicas.

     

    Basicamente, pode-se dizer que existem dois tipos de cirurgia plástica:

     

    Cirurgia Plástica Estética

    A cirurgia plástica estética é aquela realizada com finalidade estritamente embelezadora. O paciente não tem nenhum déficit funcional ou deformidade, mas busca o aperfeiçoamento de algum aspecto físico por uma questão de vaidade ou autoestima. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia ou mesmo o implante de próteses de silicone para aumento dos seios.

     

    Cirurgia Plástica Reparadora

    Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

    Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal, ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.

     

    O plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora?

    Sim. Sempre que o procedimento tenha natureza reparadora e seja indicado por uma razão clínica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica, e a negativa é considerada abusiva.

    Como regra, a legislação prevê que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando a finalidade do procedimento for meramente estética, ou seja, quando destinadas a satisfazer mero sentimento de vaidade do paciente. Por outro lado, sempre que a cirurgia plástica tiver uma finalidade reparadora e for indicada pelo médico, deve ser garantida a cobertura.

     

    Que tipo de cirurgia plástica reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde?

    Qualquer tipo de cirurgia plástica reparadora deve ser coberta pelo convênio! Mais uma vez frisamos que elas não são para fins estéticos, e devem ser justificadas pelo médico.

    Dentre elas, podemos citar:

    1. Cirurgia de reconstrução de mamas de pacientes com câncer que tiveram os seios retirados por indicação médica ou lesões traumáticas;
    2. Cirurgia de mamoplastia redutora para pacientes com seios muito grandes, por motivo de saúde;
    3. Blefaroplastia (retirada do excesso de pele das pálpebras), por indicação clínica;
    4. Cirurgia reparadora pós bariátrica de pacientes que apresentam excessos de pele após a perda de peso acentuada;
    5. Cirurgia reparadora de pacientes com deformidades físicas congênitas ou adquiridas, ou ainda de pessoas com queimaduras que necessitam de enxertos de pele;
    6. Braquioplastia, gluteoplastia, lifting crural, ritidoplastia, lipoaspiração, blefaroplastia, diástase abdominal, reconstrução facial pós-trauma, tratamento de tumores de pele, etc.

     

    É evidente que a finalidade do procedimento não é exclusivamente estética, mas sim, tem por objetivo melhorar a saúde física e psicológica do paciente e, portanto, em tais casos a cirurgia plástica é coberta pelo plano de saúde.

    O plano de saúde também deve cobrir próteses, apêndices e órteses utilizados nos procedimentos de cirurgia plástica.

     

    Qual tipo de plano de saúde cobre a cirurgia plástica reparadora?

    Todos os planos de saúde que tenham cobertura de internação hospitalar para internação devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras. Portanto, não importa se o plano de saúde é individual, empresarial ou familiar, basta que o seu plano tenha cobertura de internação hospitalar.

    Entretanto, é necessário que o paciente tenha uma indicação clínica para realizar a cirurgia.

     

    O plano de saúde negou a cirurgia plástica reparadora, o que devo fazer?

    O relatório médico é o documento mais importante a ser apresentado para a operadora, pois é nele que o médico descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento cirúrgico. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

    No entanto, mesmo assim, em alguns casos, o plano de saúde pode negar o pedido de autorização, ou solicitar a avaliação por outro profissional, antes da realização da cirurgia, atitude esta que é vista como abusiva pela Justiça.

    Nessas situações, em que ocorre a negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

    O primeiro passo é exigir do plano de saúde a negativa por escrito em custear a cirurgia plástica reparadora. O não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS.

    Com o relatório médico detalhando a necessidade da cirurgia e com a negativa da operadora por escrito, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para avaliar melhor a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para a liberação imediata da cirurgia.

     

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito da cobertura da cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde.

     

    E se o médico da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia plástica reparadora?

    Se o médico da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.

    Não importa se quem irá prescrever seja um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da cirurgia plástica reparadora.

    É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.

     

    Quais os passos para realizar a cirurgia reparadora pelo plano de saúde?

    Primeiramente, o paciente deve ter um laudo médico indicando quais os procedimentos devem ser realizados, destacando a sua importância para a sua saúde.

    Em seguida, um psicólogo deve fornecer um laudo detalhando os problemas causados ao paciente pela forma atual do seu corpo.

    De posse desses documentos, faça uma solicitação formal ao plano de saúde, requerendo o custeio desses procedimentos cirúrgicos.

    Após a negativa do plano de saúde, junte todos os documentos citados acima e entre em contato conosco para buscarmos o seu direito na Justiça.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de cirurgia plástica reparadora contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize a cirurgia.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir a realização da cirurgia no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a cirurgia seja autorizada.

     

    O que é uma Liminar?

    A liminar é uma decisão judicial inicial e provisória concedida pelo juiz dentro de um processo a fim de resguardar um direito e evitar que haja um prejuízo irreparável para a vida e saúde do paciente.

    Falando especificamente sobre liminar para cirurgia reparadora, imagine que você passou com seu médico, fez todos os exames, tem todos os laudos em mãos, mas, ao encaminhar o pedido ao convênio, recebe uma negativa.

    Com o auxílio do nosso escritório, é possível entrar com um processo judicial contra o plano de saúde e formular um pedido de liminar, que nada mais é do que um pedido direcionado ao juiz a fim de que o tratamento seja autorizado de imediato, a fim de evitar prejuízo à saúde do paciente.

     

    Quanto tempo leva para sair uma liminar?

    Por ser uma decisão que envolve situações de saúde, a liminar para cirurgia reparadora precisa ser apreciada rapidamente pelo juiz. Em regra, em até 48 horas já há uma decisão inicial sobre o pedido de liminar. Em casos muito urgentes, como uma autorização de cirurgia ou internação, o juiz pode proferir a decisão até no mesmo dia.

    É importante destacar o papel do advogado especialista em saúde neste contexto. O profissional experiente e habituado a estas questões poderá inclusive despachar pessoalmente com o juiz e oferecer o suporte para agilizar os trâmites o máximo possível.

     

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico, as chances de se conseguir na Justiça a ordem para o plano de saúde custear a cirurgia são muito boas. A Justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica e o contrato com o plano tenha cobertura hospitalar, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

     

    Tive que fazer a cirurgia plástica reparadora com médico particular porque o plano de saúde indeferiu o pedido. Posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, apesar de você cumprir todos os pré-requisitos, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

    Atenção, para ter direito ao ressarcimento é preciso comprovar que apesar de preencher todos os requisitos para a realização da cirurgia plástica reparadora, o plano a indeferiu e, face a essa conduta abusiva, você teve que procurar um médico particular.

     

    Tenho medo de exigir a cirurgia plástica reparadora da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

     

    Caso o plano de saúde tenha negado a cirurgia plástica reparadora eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

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  • CIRURGIA BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    CIRURGIA BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    A obesidade é considerada uma doença pela Organização Mundial de Saúde. Doença essa que possui causa multifatorial, que varia desde genética, comportamental e hormonal, sendo caracterizada pelo excesso de acúmulo de gordura corporal.

    Sua presença favorece o aparecimento de outras doenças, tais como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, problemas ortopédicos e muitas outras.

    Segundo dados do Ministério da Saúde, a obesidade atinge 6,7 milhões de pessoas no Brasil. O número de pessoas com obesidade mórbida ou índice de massa corporal (IMC) grau III, acima de 40 kg/m², atingiu 863.086 pessoas em 2022.

    Existem hoje diversos tipos de tratamentos para a obesidade, dentre eles variedades de dietas, medicamentos, procedimentos endoscópicos e a cirurgia bariátrica.

    Segundo levantamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), entre 2017 e 2022, o Brasil realizou 315.720 mil cirurgias bariátricas, sendo 252.929 cirurgias, segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS – até 2021), através dos planos de saúde; 16.000 feitas de forma particular; e 46.791 (incluindo 2022) procedimentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

    A cirurgia bariátrica é considerada o melhor tratamento para obesidade clinicamente grave. E é dela que vamos falar no post de hoje.

     

    O que é a cirurgia bariátrica?

    Popularmente conhecida como “Redução de Estômago”, a cirurgia bariátrica é um tratamento cirúrgico para a obesidade, onde altera-se a anatomia do trato gastrointestinal do paciente de diversas maneiras diferentes, visando a redução na ingestão alimentar e absorção das calorias dos alimentos.

     

    – Existem três tipos básicos de cirurgias bariátricas: restritivas, mistas e disabsortivas.

    As cirurgias que diminuem o tamanho do estômago são as do tipo restritivo. A perda de peso se faz pela redução da ingestão de alimentos.

    As cirurgias disabsortivas alteram pouco o tamanho e a capacidade do estômago em receber alimentos. Porém, alteram drasticamente a absorção dos alimentos em relação ao intestino delgado.

    Existem também as cirurgias mistas, nas quais há a redução do tamanho do estômago e um desvio do trânsito intestinal. Dessa maneira, além da redução da ingestão, existe a diminuição da absorção dos alimentos.

     

    – Em relação às técnicas utilizadas, elas podem ser de quatro tipos: banda gástrica ajustável, bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve) e derivação biliopancreática.

    a) Banda gástrica ajustável: é colocado um anel de silicone inflável, na parte superior do estômago que limita a passagem de comida. Por meio de um dispositivo embaixo da pele, o médico ajusta o anel.

    b) Bypass Gástrico: consiste na redução do estômago, incluindo também uma alteração no intestino dos pacientes, que é reconectado à parte do estômago que foi reduzida.

    c) Gastrectomia Vertical (Sleeve): nesta técnica o médico retira dois terços do estômago através de um grampeamento realizado na vertical, sem alterar o intestino. A parte desprezada produz a grelina, que abre o apetite. A pessoa fica sem fome até o hormônio ser fabricado em outro local.

    d) Derivação Biliopancreática ou Duodenal Switch: considerada a técnica mais agressiva, é retirado dois terços do estômago, conectando-se o duodeno ao intestino. Limita consideravelmente a absorção de alimentos, vitaminas e minerais, favorecendo a perda de peso, mas criando também o risco de problemas como anemia, caso não haja um acompanhamento constante.

     

    Cirurgia Bariátrica x Balão Intragástrico – Qual a diferença?

    Enquanto a Cirurgia Bariátrica é invasiva, o Balão Intragástrico é inserido pelo esôfago e inflado dentro do corpo do próprio paciente e, após um determinado período, é retirado do estômago.

    Ambos os tratamentos são eficientes para o tratamento de obesidade e devem ser custeados pelo plano de saúde. A melhor opção deve ser discutida entre o médico e o paciente.

     

    O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?

    Sim. Em 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cirurgia bariátrica na lista de procedimentos obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde.

    De acordo com a Resolução nº 428/2017 da ANS, é obrigatória a cobertura por parte dos planos de saúde de Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia, Redução de Estomago), para pacientes que cumpram todos os pré-requisitos necessários.

     

    Quais são os pré-requisitos necessários para o plano de saúde cobrir a cirurgia?

    Para pacientes maiores de 18 e menores de 65 anos, é preciso preencher um dos seguintes critérios clínicos:

    1) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    2) IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    3) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

     

    Para o IMC elevado citado nos itens 1 e 2, é necessário a falha no tratamento para reduzir o IMC em um período de pelo menos dois anos, que devem ser comprovados por meio de relatórios evolutivos da equipe multidisciplinar (nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo).

    Para pacientes com IMC elevado citado no item 3, não se faz necessário tal comprovação.

     

    Além disso, o paciente não pode apresentar nenhum dos seguintes critérios clínicos:

    1) Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;

    2) Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

    3) Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco benefício;

    4) Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

    5) Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprerrenal não tratada e tumores endócrinos.

     

    Para comprovar que o paciente não possui nenhum dos critérios elencados acima, é preciso laudos emitidos por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo.

     

    Menores de 18 anos podem realizar a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

    Sim. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas pode fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, desde que tenha indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.

    De igual modo, é preciso preencher um dos seguintes critérios clínicos:

    1) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    2) IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    3) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

     

    Para o IMC elevado citado nos itens 1 e 2, é necessário a falha no tratamento para reduzir o IMC em um período de pelo menos dois anos, que devem ser comprovados por meio de relatórios evolutivos da equipe multidisciplinar (nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo).

    Para pacientes com IMC elevado citado no item 3, não se faz necessário tal comprovação.

     

    Além disso, o paciente não pode apresentar nenhum dos seguintes critérios clínicos:

    1) Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;

    2) Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

    3) Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco benefício;

    4) Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

    5) Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprerrenal não tratada e tumores endócrinos.

     

    Para comprovar que o paciente não possui nenhum dos critérios elencados acima, é preciso laudos emitidos por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo.

     

    É possível realizar uma cirurgia bariátrica sendo menor de 16 anos?

    Sim. Porém, a realização deste procedimento somente costuma ser aprovada em raríssimas exceções.

    O caso costuma ser atípico, pois o indivíduo ainda não concluiu sua formação óssea. Nesses casos, a redução de estômago pode ser prejudicial para o desenvolvimento e a saúde do jovem.

    Com exceção aos casos de Prader-Wille ou outras síndromes genéticas, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.

     

    Tenho mais de 65 anos, também posso fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

    Sim. Pacientes com mais de 65 anos podem fazer, mas é preciso avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

    Para a escolha do procedimento, deve-se considerar ainda limitações orgânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose. Não há contraindicações formais em relação a essa faixa etária.

    Havendo a indicação, e cumprido os demais critérios clínicos citados acima, o plano de saúde deve arcar com a cirurgia.

     

    Qual tipo de plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica?

    A cirurgia bariátrica é regulamentada pela ANS, portanto, não importa se o plano de saúde é individual, empresarial ou familiar, basta que o seu plano tenha cobertura de internação hospitalar.

    Se você cumpre os pré-requisitos e tem a indicação médica de que a cirurgia é a melhor alternativa para a sua saúde, você está apto para solicitar que o seu plano cubra os gastos.

     

    Negativa por parte do plano de saúde

    Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.

    É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito.

    A coleta de documentos será muito importante para justificar a necessidade do procedimento e o direito legal à cobertura da cirurgia bariátrica.

     

    Geralmente, as operadoras alegam que:

    – a indicação é referente ao tratamento de uma doença preexistente;

    – o paciente não cumpre as regras da ANS sobre cirurgia bariátrica;

    – o paciente deve cumprir carências;

    – há opiniões médicas contrárias à realização do procedimento, especialmente nos casos em que o paciente recebe prescrição de um profissional não credenciado ao plano de saúde.

     

    Contudo, as justificativas para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica costumam ser abusivas e podem ser contestadas pelo paciente. Isso porque o procedimento é geralmente indicado em último caso, quando a saúde e até mesmo a vida do segurado estão em risco.

     

    Da carência

    Se o seu plano é individual, familiar ou empresarial com até 29 vidas, os planos de saúde possuem o prazo de carência de 180 dias para realizar uma cirurgia e, em caso de doença preexistente, este prazo sobe para 24 meses

    Os planos empresariais acima de 30 vidas não possuem carência.

    Todavia, se o médico (seja ele credenciado ao plano de saúde ou não) entender que há risco imediato à vida do paciente, a intervenção cirúrgica é de emergência e a carência cai para 24 horas.

     

    Alegada doença pré-existente não informada na contratação do plano

    Em se tratando de cirurgia bariátrica, as operadoras de plano de saúde costumam negar o pedido sob o argumento de que a doença (obesidade) é uma doença preexistente, e por isso deve ser observado o período de carência de 24 meses.

    Contudo, a Justiça está entendendo que cabe ao plano de saúde averiguar qualquer adversidade que possa existir na saúde do segurado no momento de compra da apólice, ou seja, não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, sendo responsabilidade do plano de saúde o prévio exame médico (perícia).

     

    Alegação de que a cirurgia bariátrica não é o tratamento mais adequado para o paciente / opiniões médicas contrárias à realização do procedimento

    A definição sobre a necessidade da cirurgia bariátrica é da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente, sejam eles credenciados ou não ao plano de saúde. Portanto, havendo duas ou mais opiniões, são os profissionais de confiança do paciente quem decidirão se deverá haver o procedimento cirúrgico.

    A Justiça vem entendendo que que essa justificativa do plano de saúde para indeferir o pedido é incabível, já que não é de sua responsabilidade eleger o tipo de tratamento mais adequado ao segurado, pois essa responsabilidade cabe apenas ao médico responsável pelo tratamento.

     

    O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica?

    Em primeiro lugar, é importante entender que a recusa por parte da operadora é considerada abusiva. O direito à integridade física e à vida, assim como o direito à saúde, são direitos constitucionais assegurados a todos.

    No entanto, mesmo assim, os planos de saúde insistem em negar o pedido de autorização, ou solicitar a avaliação por outro profissional, antes da realização da cirurgia.

    Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.

    É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito. É direito do paciente exigir a negativa por escrito. Dessa maneira, o não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS.

    Desta forma, com os documentos em mãos, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para avaliar melhor a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para cirurgia bariátrica.

     

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito da cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.

     

    O que são comorbidades?

    São doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando ela é tratada de forma eficaz.

     

    Dentre outros, as comorbidades podem ser classificadas em:

    – Comorbidades relacionadas a alterações metabólicas decorrentes do excesso de gordura corporal:

    • Síndrome metabólica (segundo NCEP/ ATPIII)
    • Hipertensão arterial sistêmica
    • Diabetes mellitus do tipo 2:
    1. Intolerância a glicose;
    2. Glicemia de jejum alterada.
    • Dislipidemias:
    1. Hipertrigliceridemia;
    2. HDL baixo;
    3. Hipercolesterolemia.
    • Hiperuricemia
    • Doença hepática gordurosa não alcoólica e esteatohepatite não alcoólica
    • Cardiopatias:
    1. Cardiopatia isquêmica;
    2. Insuficiência cardíaca congestiva;
    3. Cor pulmonale;
    4. Outras cardiopatias.
    • Síndrome da hipoventilação pulmonar relacionada à obesidade
    1. Dispneia aos esforços
    • Cânceres:
    1. Colorretal;
    2. Endométrio;
    3. Esôfago;
    4. Mama;
    5. Pâncreas;
    6. Rins;
    7. Vesícula.
    • Síndrome dos ovários policísticos
    • Infertilidade

    – Comorbidades relacionadas ao aumento de carga sobre a estrutura corporal:

    • Artropatias
    • Insuficiência venosa periférica e suas complicações
    • Apneia obstrutiva do sono
    • Refluxo gastroesofágico
    • Hérnias da parede abdominal
    • Incontinência urinária de esforço

    – Comorbidades relacionadas a condições de limitação física, agravando a obesidade:

    • Amputação de membro(s) inferior(es)
    • Sequela de paralisia infantil ou paralisia cerebral
    • Sequela de acidente vascular encefálico
    • Tetraplegia, paraplegia ou hemiplegia
    • Sequela de lesão ortopédica

    – Comorbidades relacionadas a condições psiquiátricas:

    • Desencadeando a obesidade:
    1. Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP);
    2. Depressões que provocam aumento de ingestão calórica;
    3. Uso de medicamentos psiquiátricos, com potencial aumento de ingestão calórica como efeito colateral;
    4. Quadros sindrômicos que provocam aumento de ingestão alimentar (exemplo, síndrome de Prader-Willi).
    • Agravando a obesidade:
    1. Todas as condições supracitadas;
    2. Quadros psiquiátricos que limitem a adesão ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor, esquizofrenia, abuso de drogas etc.)
    • Agravadas pela obesidade:
    1. Transtornos alimentares;
    2. Fobia social;
    3. Transtornos do humor;
    4. Outros.

     

    O que é equipe multidisciplinar?

    A equipe multidisciplinar é um grupo de profissionais de áreas diversas que trabalha em sinergia de ações e objetivos. Seu objetivo é avaliar, orientar e acompanhar os pacientes portadores de obesidade em programas de cirurgia bariátrica. Além disso, a equipe deve dividir tarefas com o cirurgião, zelar pela boa relação médico-paciente e contribuir para a conquista e a manutenção dos bons resultados, assim como para a resolução de casos de complicações ou insucessos.

    Dentre esses profissionais, podemos citar: Cirurgião bariátrico; Médico (clínico, endocrinologista, intensivista ou cardiologista); Psiquiatra; Psicólogo; Nutricionista.

     

    E se o médico / equipe multidisciplinar da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia bariátrica?

    Se o médico e/ou a equipe multidisciplinar da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.

    Não importa se quem irá prescrever seja um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da cirurgia bariátrica.

    É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.

    Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

    Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

     

    O plano de saúde também tem que cobrir a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica?

    Inicialmente, é importante distinguirmos cirurgia plástica estética e cirurgia plástica reparadora.

    A cirurgia plástica estética é feita com a finalidade única de melhorar a aparência e a autoestima, ela não tem como foco principal a saúde. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia e implante de próteses de silicone para aumento dos seios.

    Por sua vez, a cirurgia reparadora é decorrente da necessidade de corrigir uma lesão ou deformidade apresentada pelo paciente. O problema pode ser congênito (anterior ao nascimento) ou adquirido (ao longo da vida), como traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros.

    A cirurgia reparadora tem o intuito de corrigir alguma questão de saúde que atrapalha a qualidade de vida do indivíduo e restaurar uma condição de normalidade. Por essa razão, a ANS entende que os planos de saúde devem oferecer cobertura para esses casos.

    As cirurgias pós-bariátricas possuem finalidade corretiva e são consideradas desdobramentos da cirurgia bariátrica anteriormente realizada, desse modo o convênio não pode alegar que se trata de procedimento estético, sendo obrigatória a sua cobertura, desde que justificada pelo médico competente.

    Por meio de relatório médico detalhando a necessidade da cirurgia reparadora, como por exemplo a retirada de excesso de pele (decorrente da cirurgia bariátrica), o paciente tem direito à realização do procedimento pelo plano.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de cirurgia bariátrica contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize a cirurgia.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a cirurgia seja autorizada.

     

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico/da equipe multidisciplinar, as chances de se conseguir na Justiça a ordem para o plano de saúde custear a cirurgia são muito boas. A Justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica e o contrato com o plano tenha cobertura hospitalar, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

     

    Tive que fazer a cirurgia bariátrica com médico particular porque o plano de saúde indeferiu o pedido. Posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, apesar de você cumprir todos os pré-requisitos, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

    Atenção, para ter direito ao ressarcimento é preciso comprovar que apesar de preencher todos os requisitos para a realização da cirurgia bariátrica, o plano a indeferiu e, face a essa conduta abusiva, você teve que procurar um médico particular.

     

    Tenho medo de exigir a cirurgia bariátrica da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

     

    Caso o plano de saúde tenha negado a cirurgia bariátrica eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

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  • FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO PLANO DE SAÚDE

    FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO PLANO DE SAÚDE

    Existem centenas de medicamentos de alto custo para doenças imunológicas, autoimunes, câncer, dentre tantas outras que poderiam ser citados aqui como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

    Você sabia que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é uma das principais queixas entre os usuários da saúde suplementar? Sim, parte expressiva das ações contra planos de saúde tratam de tal tema.

    Mas, a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é considerada legal? Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo?

    Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo dos mais diversos tipos e a negativa é ilegal e abusiva. Há medicamentos de todos os tipos, inclusive os de uso domiciliar que devem ser fornecidos pelos planos de saúde.

     

    Meu plano de saúde negou o fornecimento de remédio de alto custo. Devo buscar o tratamento pelo SUS?

    Não, ao menos num primeiro momento isto não é necessário. Pacientes que dependem da utilização de medicação de alto custo não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo. A opção de processar o SUS ao invés do plano de saúde deve ser vista muitas vezes como a última opção, pois o SUS demora para cumprir ordem judicial.

    Claro, caso não tenha plano de saúde, não tenha dúvidas: é possível ter acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS. Contudo, é muito mais lento conseguir um medicamento pelo SUS, via de regra.

    Portanto, sempre que o paciente receber a prescrição de um remédio de alto custo, muitas vezes associado ao tratamento de doença grave, deve solicitar que seu médico, elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.

    Medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas, o custeio ou fornecimento é garantido sempre que o medicamento estiver registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

     

    O que é considerado um medicamento de alto custo?

    Não há um conceito único sobre o que é considerado medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.

    O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar. A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e em alguns casos até mesmo medicamentos sem registro sanitário pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.

    O tipo de plano pode interferir no custeio do remédio de alto custo?

    Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.

    Seja seu plano de saúde um contrato individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, é seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde e, ainda que seu contrato seja básico, especial ou executivo, tanto faz, pois todas as categorias citadas acima têm direito a remédio de alto custo.

    Como faço para pleitear a medicação de alto custo pelo plano de saúde?

    O primeiro passo é ter a prescrição médica do medicamento, relatando todas as informações sobre seu caso e que explique a razão pela qual este medicamento é tão importante ao seu caso clínico. Na prescrição deve constar: a) qual a doença que você possui; b) quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso); c) qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem; d) qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo.

    Não confie na ANS e no seu plano de saúde. Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, entre em contato com a nossa equipe para que possamos te ajudar a conseguir o remédio de alto custo que você precisa.

    Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo?

    Sim, qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo.

    Para isso, basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso:

    a) qual a doença que você tem;

    b) quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso);

    c) qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem;

    d) qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo;

    Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

    Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    O plano de saúde pode interferir na prescrição e indicar um medicamento mais barato?

    Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento. O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo. Por isto, explicamos que deve constar neste relatório médico a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o remédio de alto custo indicado.

    Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça que eles entreguem por escrito a negativa, à você as razões da negativa e entre em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    Quais os argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo?

    Os três principais argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo são:

    1) Medicamento de alto custo não consta no rol da ANS

    Desde 2014, se determinou que o plano de saúde cobre medicamento de alto custo. Quem tomou a decisão foi a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo no seu rol de cobertura, quase 40 medicamentos de alto custo que devem ser cobertos durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, dos quimioterápicos de uso domiciliar, medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, além dos medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.

    É importante dizer que, mesmo fora dessas situações expressamente previstas, o plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento de alto custo, como no caso de um medicamento que ainda não esteja no rol da ANS.

    O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista atualizada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

    No entanto, o rol da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não esteja expressamente previsto no rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura, ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento de alto custo pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode entrar em contato com nossa equipe para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

    2) Medicamento de alto custo é off label

    Quando um medicamento é desenvolvido, todas as suas indicações de seu uso são previstas na bula.

    O medicamento de alto custo off label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

    Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

    A indicação do medicamento de alto custo off label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição off label, sem que isso consista em natureza experimental.

    Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso off label.

    3) Medicamento de alto custo é de uso domiciliar

    Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

    Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

    Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

    Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

    4) Medicamento de alto custo importado

    É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de algum medicamento de alto custo importado.

    Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

    Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal (STF) admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

    Assim, caso seja prescrito um medicamento de alto custo importado o paciente deve entrar em contato com a nossa equipe para que o seu caso seja avaliado e as providências cabíveis sejam tomadas.

    Lembre-se, se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. Se o plano de saúde recusar a oferecê-lo, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    Qual o entendimento da Justiça com relação a esse tema?

    Felizmente a Justiça entende que esses quatro argumentos são insuficientes e abusivos. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

    A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente.

    Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Inclusive, em casos de urgência, é possível obter autorização imediata do tratamento médico através de uma liminar.

    Quais os medicamentos mais comuns que têm negativa de cobertura do plano de saúde?

    Os medicamentos mais comuns de terem negativa de cobertura do plano de saúde são relacionados aos seguintes tratamentos:

    – Bomba de Infusão de Insulina, insulina Tresiba e insulina Lanthus – tratamento de diabetes mellitus;

    – Canabidiol – tratamento de crianças e adultos com problemas neurológicos, autistas;

    – Exelon Patch – tratamento da doença de Alzheimer;

    – Fórteo (teriparatida) – tratamento osteoporose;

    – Lenalidomida 10 mg (revlimid) – tratamento de mieloma múltiplo;

    – Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab) – usado para tratamento ocular;

    – Micofenolato de mofetila – tratamento de doenças auto imunes como o Lúpus Eritematoso;

    – Nintedanibe (nintedanib) – tratamento de fibrose pulmonar idiopática;

    – Sofosbuvir (solvadi), Daclatasvir (daklinza) e Boceprevir (victrelis) tratamento de hepatite C;

    – Soliris (eculizumab) – tratamento de rara anemia chamada hemoglobinúria paroxística noturna (HPN);

    – Bussulfano – tratamento de certos tipos de câncer, incluindo linfomas e leucemias, especialmente a leucemia mielóide crônica (LMC);

    – Onpattro (patisirana – ou patisiran) – tratamento de pacientes com uma doença rara chamada amiloidose hereditária por transtirretina (hATTR), també conhecida como polineuropatia amiloidótica familiar (PAF);

    – Regorafenib (Stivarga) – tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático, bem como tumores estomacais avançados e tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNET) não ressecáveis;

    – Durvalumabe (Imfinzi) – tratamento de câncer no pulmão, colangiocarcinoma e carcinoma urotelial;

    – Palbociclibe (Ibrance) – tratamento de certos tipos de câncer de mama;

    – Cetuximabe – tratamento de alguns tipos de câncer, como o câncer colorretal metastático, de cabeça e pescoço;

    – Evobrig® (brigatinibe) – tratamento do câncer de pulmão não pequenas células;

    – Dentre inúmeros outros medicamentos.

    Vale a pena entrar com uma ação judicial contra um plano de saúde para buscar remédio de alto custo?

    Sim, vale a pena entrar com uma ação para obrigar judicialmente a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica e registro sanitário na Anvisa.

    Como citado anteriormente, você pode conseguir seu direito ao medicamento de alto custo se entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.

    Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio de alto custo não estiver no rol da ANS e, portanto, apenas uma ação judicial poderá te ajudar.

    Existe uma lei específica, que garante remédio de alto custo registrado na Anvisa e, desta forma, saiba que você tem direito ao tratamento custeado pelo seu plano de saúde e que pode lutar por ele na Justiça acompanhado de um advogado especialista em plano de saúde.

    Quais documentos vou precisar para ingressar com ação judicial contra o plano de saúde?

    Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

    Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

    – Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;

    – Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

    – Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

    – Cópia do contrato do plano de saúde;

    – Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

    Em seguida, em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito do fornecimento de medicação de alto custo pelo plano de saúde.

    Posso ser prejudicado ao entrar com uma ação contra o plano de saúde?

    Não, você não pode ser prejudicado caso entre com uma ação contra plano de saúde ou uma ação de medicamento de alto custo.

    Fique tranquilo, pois você não será perseguido, tampouco terá o seu plano de saúde cancelado ou sofrerá qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde.

    Saiba que os planos de saúde não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.

    Qual plano de saúde deve fornecer Home care?

    Todos, sem exceção. Não importa se o seu contrato com prestadora seja novo ou antigo, básico ou completo. O que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Amil, Cassi, Santa Casa, Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer medicação de alto custo.

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de medicação de alto custo contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça a medicação.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a medicação seja ofertada, não tendo que aguardar a finalização do processo.

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico as chances de se conseguir, na justiça, a ordem para o plano de saúde custear o tratamento com  medicação de alto custo são muito boas. A justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

    Já estou pagando pela medicação de alto custo, posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

    Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que o plano de saúde forneça a medicação de alto custo será possível exigir todos os custos que você suportou desde que o seu pedido foi negado.

    Atenção, os gastos feitos antes da solicitação da medicação de alto custo junto ao plano de saúde não poderão ser objeto de ressarcimento.

    Tenho medo de ajuizar uma ação judicial pedindo o fornecimento de medicação de alto custo e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

    Caso o plano de saúde tenha negado o fornecimento da medicação de alto custo eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

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