Existem centenas de medicamentos de alto custo para doenças imunológicas, autoimunes, câncer, dentre tantas outras que poderiam ser citados aqui como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Você sabia que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é uma das principais queixas entre os usuários da saúde suplementar? Sim, parte expressiva das ações contra planos de saúde tratam de tal tema.

Mas, a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é considerada legal? Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo?

Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo dos mais diversos tipos e a negativa é ilegal e abusiva. Há medicamentos de todos os tipos, inclusive os de uso domiciliar que devem ser fornecidos pelos planos de saúde.

 

Meu plano de saúde negou o fornecimento de remédio de alto custo. Devo buscar o tratamento pelo SUS?

Não, ao menos num primeiro momento isto não é necessário. Pacientes que dependem da utilização de medicação de alto custo não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo. A opção de processar o SUS ao invés do plano de saúde deve ser vista muitas vezes como a última opção, pois o SUS demora para cumprir ordem judicial.

Claro, caso não tenha plano de saúde, não tenha dúvidas: é possível ter acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS. Contudo, é muito mais lento conseguir um medicamento pelo SUS, via de regra.

Portanto, sempre que o paciente receber a prescrição de um remédio de alto custo, muitas vezes associado ao tratamento de doença grave, deve solicitar que seu médico, elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.

Medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas, o custeio ou fornecimento é garantido sempre que o medicamento estiver registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Não há um conceito único sobre o que é considerado medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.

O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar. A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e em alguns casos até mesmo medicamentos sem registro sanitário pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.

O tipo de plano pode interferir no custeio do remédio de alto custo?

Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.

Seja seu plano de saúde um contrato individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, é seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde e, ainda que seu contrato seja básico, especial ou executivo, tanto faz, pois todas as categorias citadas acima têm direito a remédio de alto custo.

Como faço para pleitear a medicação de alto custo pelo plano de saúde?

O primeiro passo é ter a prescrição médica do medicamento, relatando todas as informações sobre seu caso e que explique a razão pela qual este medicamento é tão importante ao seu caso clínico. Na prescrição deve constar: a) qual a doença que você possui; b) quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso); c) qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem; d) qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo.

Não confie na ANS e no seu plano de saúde. Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, entre em contato com a nossa equipe para que possamos te ajudar a conseguir o remédio de alto custo que você precisa.

Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo?

Sim, qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo.

Para isso, basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso:

a) qual a doença que você tem;

b) quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso);

c) qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem;

d) qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo;

Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

O plano de saúde pode interferir na prescrição e indicar um medicamento mais barato?

Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento. O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo. Por isto, explicamos que deve constar neste relatório médico a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o remédio de alto custo indicado.

Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça que eles entreguem por escrito a negativa, à você as razões da negativa e entre em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

Quais os argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo?

Os três principais argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo são:

1) Medicamento de alto custo não consta no rol da ANS

Desde 2014, se determinou que o plano de saúde cobre medicamento de alto custo. Quem tomou a decisão foi a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo no seu rol de cobertura, quase 40 medicamentos de alto custo que devem ser cobertos durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, dos quimioterápicos de uso domiciliar, medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, além dos medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.

É importante dizer que, mesmo fora dessas situações expressamente previstas, o plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento de alto custo, como no caso de um medicamento que ainda não esteja no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista atualizada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

No entanto, o rol da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não esteja expressamente previsto no rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura, ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento de alto custo pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode entrar em contato com nossa equipe para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

2) Medicamento de alto custo é off label

Quando um medicamento é desenvolvido, todas as suas indicações de seu uso são previstas na bula.

O medicamento de alto custo off label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

A indicação do medicamento de alto custo off label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição off label, sem que isso consista em natureza experimental.

Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso off label.

3) Medicamento de alto custo é de uso domiciliar

Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

4) Medicamento de alto custo importado

É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de algum medicamento de alto custo importado.

Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal (STF) admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

Assim, caso seja prescrito um medicamento de alto custo importado o paciente deve entrar em contato com a nossa equipe para que o seu caso seja avaliado e as providências cabíveis sejam tomadas.

Lembre-se, se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. Se o plano de saúde recusar a oferecê-lo, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

Qual o entendimento da Justiça com relação a esse tema?

Felizmente a Justiça entende que esses quatro argumentos são insuficientes e abusivos. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente.

Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Inclusive, em casos de urgência, é possível obter autorização imediata do tratamento médico através de uma liminar.

Quais os medicamentos mais comuns que têm negativa de cobertura do plano de saúde?

Os medicamentos mais comuns de terem negativa de cobertura do plano de saúde são relacionados aos seguintes tratamentos:

– Bomba de Infusão de Insulina, insulina Tresiba e insulina Lanthus – tratamento de diabetes mellitus;

– Canabidiol – tratamento de crianças e adultos com problemas neurológicos, autistas;

– Exelon Patch – tratamento da doença de Alzheimer;

– Fórteo (teriparatida) – tratamento osteoporose;

– Lenalidomida 10 mg (revlimid) – tratamento de mieloma múltiplo;

– Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab) – usado para tratamento ocular;

– Micofenolato de mofetila – tratamento de doenças auto imunes como o Lúpus Eritematoso;

– Nintedanibe (nintedanib) – tratamento de fibrose pulmonar idiopática;

– Sofosbuvir (solvadi), Daclatasvir (daklinza) e Boceprevir (victrelis) tratamento de hepatite C;

– Soliris (eculizumab) – tratamento de rara anemia chamada hemoglobinúria paroxística noturna (HPN);

– Bussulfano – tratamento de certos tipos de câncer, incluindo linfomas e leucemias, especialmente a leucemia mielóide crônica (LMC);

– Onpattro (patisirana – ou patisiran) – tratamento de pacientes com uma doença rara chamada amiloidose hereditária por transtirretina (hATTR), també conhecida como polineuropatia amiloidótica familiar (PAF);

– Regorafenib (Stivarga) – tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático, bem como tumores estomacais avançados e tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNET) não ressecáveis;

– Durvalumabe (Imfinzi) – tratamento de câncer no pulmão, colangiocarcinoma e carcinoma urotelial;

– Palbociclibe (Ibrance) – tratamento de certos tipos de câncer de mama;

– Cetuximabe – tratamento de alguns tipos de câncer, como o câncer colorretal metastático, de cabeça e pescoço;

– Evobrig® (brigatinibe) – tratamento do câncer de pulmão não pequenas células;

– Dentre inúmeros outros medicamentos.

Vale a pena entrar com uma ação judicial contra um plano de saúde para buscar remédio de alto custo?

Sim, vale a pena entrar com uma ação para obrigar judicialmente a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica e registro sanitário na Anvisa.

Como citado anteriormente, você pode conseguir seu direito ao medicamento de alto custo se entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.

Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio de alto custo não estiver no rol da ANS e, portanto, apenas uma ação judicial poderá te ajudar.

Existe uma lei específica, que garante remédio de alto custo registrado na Anvisa e, desta forma, saiba que você tem direito ao tratamento custeado pelo seu plano de saúde e que pode lutar por ele na Justiça acompanhado de um advogado especialista em plano de saúde.

Quais documentos vou precisar para ingressar com ação judicial contra o plano de saúde?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

– Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;

– Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

– Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

– Cópia do contrato do plano de saúde;

– Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

PERGUNTAS FREQUENTES:

Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito do fornecimento de medicação de alto custo pelo plano de saúde.

Posso ser prejudicado ao entrar com uma ação contra o plano de saúde?

Não, você não pode ser prejudicado caso entre com uma ação contra plano de saúde ou uma ação de medicamento de alto custo.

Fique tranquilo, pois você não será perseguido, tampouco terá o seu plano de saúde cancelado ou sofrerá qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde.

Saiba que os planos de saúde não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.

Qual plano de saúde deve fornecer Home care?

Todos, sem exceção. Não importa se o seu contrato com prestadora seja novo ou antigo, básico ou completo. O que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Amil, Cassi, Santa Casa, Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer medicação de alto custo.

Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de medicação de alto custo contra o plano de saúde?

Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça a medicação.

Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a medicação seja ofertada, não tendo que aguardar a finalização do processo.

Quais as chances de ganhar o processo?

Havendo prescrição médica e um bom relatório médico as chances de se conseguir, na justiça, a ordem para o plano de saúde custear o tratamento com  medicação de alto custo são muito boas. A justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

Já estou pagando pela medicação de alto custo, posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

Se o plano de saúde recusou este direito, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que o plano de saúde forneça a medicação de alto custo será possível exigir todos os custos que você suportou desde que o seu pedido foi negado.

Atenção, os gastos feitos antes da solicitação da medicação de alto custo junto ao plano de saúde não poderão ser objeto de ressarcimento.

Tenho medo de ajuizar uma ação judicial pedindo o fornecimento de medicação de alto custo e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

Caso o plano de saúde tenha negado o fornecimento da medicação de alto custo eu posso pedir indenização por danos morais?

Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.