Com o aumento do interesse da população em procedimentos estéticos uma das dúvidas mais frequentes é qual plano de saúde cobre cirurgia plástica?
Pelo rol de procedimentos da ANS, a resposta é não. Cirurgias plásticas por motivos pessoais do paciente acerca de beleza ou vaidade não fazem parte do escopo de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No entanto, quando se trata de cirurgias reparadoras decorrentes de acidentes, traumas ou fruto de problemas congênitos, o usuário tem a cobertura garantida pelo plano.
O que é cirurgia plástica?
A cirurgia plástica é uma das especialidades da medicina reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo o tratamento de doenças, traumas e melhorarias de aspectos estéticos dos pacientes por meio de diversas técnicas.
Basicamente, pode-se dizer que existem dois tipos de cirurgia plástica:
Cirurgia Plástica Estética
A cirurgia plástica estética é aquela realizada com finalidade estritamente embelezadora. O paciente não tem nenhum déficit funcional ou deformidade, mas busca o aperfeiçoamento de algum aspecto físico por uma questão de vaidade ou autoestima. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia ou mesmo o implante de próteses de silicone para aumento dos seios.
Cirurgia Plástica Reparadora
Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.
Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal, ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.
O plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora?
Sim. Sempre que o procedimento tenha natureza reparadora e seja indicado por uma razão clínica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica, e a negativa é considerada abusiva.
Como regra, a legislação prevê que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando a finalidade do procedimento for meramente estética, ou seja, quando destinadas a satisfazer mero sentimento de vaidade do paciente. Por outro lado, sempre que a cirurgia plástica tiver uma finalidade reparadora e for indicada pelo médico, deve ser garantida a cobertura.
Que tipo de cirurgia plástica reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde?
Qualquer tipo de cirurgia plástica reparadora deve ser coberta pelo convênio! Mais uma vez frisamos que elas não são para fins estéticos, e devem ser justificadas pelo médico.
Dentre elas, podemos citar:
- Cirurgia de reconstrução de mamas de pacientes com câncer que tiveram os seios retirados por indicação médica ou lesões traumáticas;
- Cirurgia de mamoplastia redutora para pacientes com seios muito grandes, por motivo de saúde;
- Blefaroplastia (retirada do excesso de pele das pálpebras), por indicação clínica;
- Cirurgia reparadora pós bariátrica de pacientes que apresentam excessos de pele após a perda de peso acentuada;
- Cirurgia reparadora de pacientes com deformidades físicas congênitas ou adquiridas, ou ainda de pessoas com queimaduras que necessitam de enxertos de pele;
- Braquioplastia, gluteoplastia, lifting crural, ritidoplastia, lipoaspiração, blefaroplastia, diástase abdominal, reconstrução facial pós-trauma, tratamento de tumores de pele, etc.
É evidente que a finalidade do procedimento não é exclusivamente estética, mas sim, tem por objetivo melhorar a saúde física e psicológica do paciente e, portanto, em tais casos a cirurgia plástica é coberta pelo plano de saúde.
O plano de saúde também deve cobrir próteses, apêndices e órteses utilizados nos procedimentos de cirurgia plástica.
Qual tipo de plano de saúde cobre a cirurgia plástica reparadora?
Todos os planos de saúde que tenham cobertura de internação hospitalar para internação devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras. Portanto, não importa se o plano de saúde é individual, empresarial ou familiar, basta que o seu plano tenha cobertura de internação hospitalar.
Entretanto, é necessário que o paciente tenha uma indicação clínica para realizar a cirurgia.
O plano de saúde negou a cirurgia plástica reparadora, o que devo fazer?
O relatório médico é o documento mais importante a ser apresentado para a operadora, pois é nele que o médico descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento cirúrgico. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.
No entanto, mesmo assim, em alguns casos, o plano de saúde pode negar o pedido de autorização, ou solicitar a avaliação por outro profissional, antes da realização da cirurgia, atitude esta que é vista como abusiva pela Justiça.
Nessas situações, em que ocorre a negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.
O primeiro passo é exigir do plano de saúde a negativa por escrito em custear a cirurgia plástica reparadora. O não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS.
Com o relatório médico detalhando a necessidade da cirurgia e com a negativa da operadora por escrito, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para avaliar melhor a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para a liberação imediata da cirurgia.
PERGUNTAS FREQUENTES:
Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito da cobertura da cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde.
E se o médico da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia plástica reparadora?
Se o médico da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.
Não importa se quem irá prescrever seja um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da cirurgia plástica reparadora.
É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.
Quais os passos para realizar a cirurgia reparadora pelo plano de saúde?
Primeiramente, o paciente deve ter um laudo médico indicando quais os procedimentos devem ser realizados, destacando a sua importância para a sua saúde.
Em seguida, um psicólogo deve fornecer um laudo detalhando os problemas causados ao paciente pela forma atual do seu corpo.
De posse desses documentos, faça uma solicitação formal ao plano de saúde, requerendo o custeio desses procedimentos cirúrgicos.
Após a negativa do plano de saúde, junte todos os documentos citados acima e entre em contato conosco para buscarmos o seu direito na Justiça.
Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de cirurgia plástica reparadora contra o plano de saúde?
Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize a cirurgia.
Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.
Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir a realização da cirurgia no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a cirurgia seja autorizada.
O que é uma Liminar?
A liminar é uma decisão judicial inicial e provisória concedida pelo juiz dentro de um processo a fim de resguardar um direito e evitar que haja um prejuízo irreparável para a vida e saúde do paciente.
Falando especificamente sobre liminar para cirurgia reparadora, imagine que você passou com seu médico, fez todos os exames, tem todos os laudos em mãos, mas, ao encaminhar o pedido ao convênio, recebe uma negativa.
Com o auxílio do nosso escritório, é possível entrar com um processo judicial contra o plano de saúde e formular um pedido de liminar, que nada mais é do que um pedido direcionado ao juiz a fim de que o tratamento seja autorizado de imediato, a fim de evitar prejuízo à saúde do paciente.
Quanto tempo leva para sair uma liminar?
Por ser uma decisão que envolve situações de saúde, a liminar para cirurgia reparadora precisa ser apreciada rapidamente pelo juiz. Em regra, em até 48 horas já há uma decisão inicial sobre o pedido de liminar. Em casos muito urgentes, como uma autorização de cirurgia ou internação, o juiz pode proferir a decisão até no mesmo dia.
É importante destacar o papel do advogado especialista em saúde neste contexto. O profissional experiente e habituado a estas questões poderá inclusive despachar pessoalmente com o juiz e oferecer o suporte para agilizar os trâmites o máximo possível.
Quais as chances de ganhar o processo?
Havendo prescrição médica e um bom relatório médico, as chances de se conseguir na Justiça a ordem para o plano de saúde custear a cirurgia são muito boas. A Justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica e o contrato com o plano tenha cobertura hospitalar, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.
Tive que fazer a cirurgia plástica reparadora com médico particular porque o plano de saúde indeferiu o pedido. Posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?
Se o plano de saúde recusou este direito, apesar de você cumprir todos os pré-requisitos, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.
Atenção, para ter direito ao ressarcimento é preciso comprovar que apesar de preencher todos os requisitos para a realização da cirurgia plástica reparadora, o plano a indeferiu e, face a essa conduta abusiva, você teve que procurar um médico particular.
Tenho medo de exigir a cirurgia plástica reparadora da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?
Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.
Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.
Caso o plano de saúde tenha negado a cirurgia plástica reparadora eu posso pedir indenização por danos morais?
Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.
