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  • IMPLANTE COCLEAR: PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TODO TRATAMENTO

    IMPLANTE COCLEAR: PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TODO TRATAMENTO

    A colocação, a manutenção e a troca do processador de fala do implante coclear pelo plano de saúde (e até mesmo pelo SUS) é direito de todo paciente que possui indicação médica. Em alguns casos, no entanto, a cobertura tem sido pleiteada judicialmente.

    O implante coclear é um dispositivo eletrônico indicado para pacientes com perda auditiva de grau grave a severo. O aparelho promove a transformação de sons em estímulos elétricos que são enviados diretamente para o nervo auditivo do usuário.

     

    O entendimento da Justiça se mostra favorável ao custeio do implante coclear pelo plano de saúde?

    Sim. A cobertura do implante coclear pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, para que seja custeada a ANS estabeleceu alguns critérios que devem ser preenchidos pelo paciente.

    Em que pese tais requisitos estabelecidos pela ANS, a Justiça vem entendendo que mesmo que seu caso clínico não atenda a todos os critérios estabelecidos pela ANS, com um bom relatório clínico justificando a razão pela qual você necessita da cirurgia de implante coclear, é possível conseguir esse tratamento pelo seu plano de saúde.

    A mesma orientação vale para a manutenção do implante e para a troca do processador do implante coclear. Cabe ao plano de saúde custear o tratamento dos consumidores e, caso isso não ocorra, uma ação judicial pode garantir ao paciente a cobertura.

     

    O que fazer para ter acesso judicialmente ao implante coclear pelo plano de saúde?

    Uma ação judicial pode garantir a cobertura do implante coclear pelo plano de saúde. Você deve ter em mãos um relatório médico detalhado que indique a sua necessidade em realizar a colocação do aparelho.

     

    A troca do processador do implante coclear também deve ser custeada pelo plano de saúde?

    Sim. Nenhum paciente deve ser prejudicado pelo fim da vida útil do aparelho e, estando vinculado ao plano de saúde com cobertura hospitalar – embora a troca do processador não dependa de cirurgia – o plano de saúde deverá custear a troca. Da mesma forma, a atualização do modelo de processador utilizado também deve ser custeada.

    Tudo aquilo que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do tratamento, como as consultas com fonoaudiólogos, exames de mapeamento periódico, até mesmo o ajuste ou conserto do implante coclear devem ser custeados pelo SUS e pelas operadoras de saúde.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de implante coclear?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize o procedimento.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

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  • FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO SUS

    FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO SUS

    O Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil é responsável por fornecer uma ampla gama de serviços de saúde para a população, incluindo medicamentos de alto custo. O fornecimento de medicamentos de alto custo pelo SUS é uma importante garantia para pacientes que necessitam de tratamentos complexos e dispendiosos.

    Os medicamentos de alto custo geralmente são utilizados no tratamento de doenças imunológicas, autoimunes, crônicas, raras ou graves, como câncer, hepatite C, esclerose múltipla, entre outras. Esses medicamentos muitas vezes possuem um valor elevado, o que dificulta o acesso para grande parte da população.

    Para garantir o acesso a esses medicamentos, o SUS possui uma política de assistência farmacêutica que contempla a oferta de medicamentos de alto custo. O processo de fornecimento desses medicamentos ocorre por meio de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, que estabelecem critérios para a prescrição e o uso adequado dos medicamentos.

    Todavia, nem sempre tais medicamentos são fornecidos pela via administrativa. Assim, ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento de medicamento de alto custo pelo SUS muitas vezes é a única alternativa para pacientes com doenças graves que não possuem plano de saúde e dependem do sistema público para ter acesso ao tratamento necessário.

     

    Quais requisitos são necessários para conseguir o medicamento de alto custo pelo SUS?

    Inicialmente, é necessário que o paciente seja diagnosticado com a doença que requer o medicamento de alto custo e que esteja devidamente cadastrado no sistema de saúde. Após a avaliação médica, caso o medicamento seja considerado necessário para o tratamento, é preciso preencher os formulários disponibilizados no site da Secretaria da Saúde de seu estado e solicitar a medicação necessária, encaminhando o pedido ao órgão responsável.

    No estado de Minas Gerais, por exemplo, é preciso que o paciente providencie alguns documentos (disponibilizados online) a serem preenchidos e assinados pelo seu médico, tais como:

    • Laudo para Solicitação de Medicamentos do CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica);
    • Prescrição médica;
    • Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
    • Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (se houver).

     

    Importante ressaltar que a documentação necessária pode variar conforme a doença a ser tratada, além da requisição de exames médicos específicos.

    De posse de todos os documentos necessários, o paciente ou seu representante deve dirigir-se à Coordenação de Assistência Farmacêutica (CAF) de sua regional de saúde, ou à farmácia de seu município, para realizar o protocolo da solicitação. A partir de então, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais tem o prazo de 30 dias para avaliar a solicitação.

    Por sua vez, no estado de São Paulo, é preciso que o paciente e o médico preencham e assinem o formulário de solicitação de medicamento por Protocolo Clínico de Tratamento de Instituição Pública de Saúde (disponibilizado online), além de elaborar o Protocolo Clínico de Tratamento, conforme a doença a ser tratada. Documentos adicionais podem ser requeridos, conforme a Lista de Verificação da Solicitação de Medicamento por Protocolo Clínico de Tratamento de Instituição Pública de Saúde.

    De posse de toda a documentação, o paciente ou seu representante deve encaminhar por correio para Coordenadoria de Assistência Farmacêutica, aos cuidados do Grupo de Farmacologia/CAF, que será responsável por analisar a demanda.

    Caso o SUS negue o pedido de fornecimento do medicamento de alto custo ou demore para dar uma resposta, é possível ingressar com ação judicial, sendo necessário um bom relatório médico justificando a necessidade do medicamento que deve estar registrado na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

    Ainda, são necessários documentos que comprovem que o paciente não tenha condições de arcar com o medicamento com recursos próprios de forma tranquila ou sem prejuízo de seu sustento.

    Também é necessário que o médico que acompanha o caso declare no relatório médico que nenhum dos outros medicamentos disponíveis no SUS é capaz de produzir o mesmo efeito no organismo ou, se houver, deve ser justificado o motivo pelo qual os outros medicamentos não podem ser utilizados no caso.

     

    Como a Justiça entende o assunto?

    Recentemente, o STF (Supremo Tribunal Federal) decidiu que, em regra, o Governo não deve ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo fora da listagem do SUS, contudo, os ministros entenderam que deve haver exceções, como nos casos em que a pessoa não possui condições de suportar o custo do medicamento e quando não há outro medicamento fornecido pelo sistema público que possa ser utilizado.

    No entanto, tais exceções são provisórias, e os ministros irão estabelecê-las de forma definitiva em julgamento que ocorrerá futuramente.

    Por enquanto, o Tribunal de Justiça entende que os medicamentos de alto custo devem ser fornecidos pelo SUS desde que preenchidos os requisitos indicados no tópico anterior. Em alguns casos, o juiz entende pela necessidade de realização de uma perícia médica, ou seja, o paciente é submetido a uma avaliação médica por um profissional indicado pelo juiz, para que seja garantida a imparcialidade.

    Em diversos casos em que fora constatada a necessidade do medicamento, o judiciário reconheceu o direito do paciente em ter acesso ao medicamento de alto custo pelo SUS.

    É assegurado pela Constituição Federal o direito à vida e à saúde, sendo obrigação da União, Estados, Municípios e Distrito Federal garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Assim, cumpridos todos os requisitos já mencionados, o Tribunal de Justiça costuma ser favorável ao paciente, determinando o fornecimento da medicação solicitada.

    Lembre-se, para que seja possível entrar com uma ação judicial contra o SUS, tendo como objetivo o fornecimento de medicamento de alto custo não listado pelo sistema público, é essencial que sejam preenchidos os seguintes requisitos:

    • O medicamento pleiteado deve ser registrado na ANVISA;
    • O paciente deve possuir um bom relatório médico, indicando a necessidade do tratamento e a ausência de outra medicação disponível no SUS adequada ao tratamento;
    • Seja demonstrado, através de documentos, que o paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento sem prejuízo de seu sustento.

     

    Em posse desses documentos, entre em contato com a nossa equipe para darmos início ao processo judicial com um pedido de liminar, que tem o objetivo de adiantar a liberação do tratamento pelo SUS, antes mesmo que a ação seja finalizada. É necessário lembrar que a liminar não encerra o processo, mas configura uma decisão provisória em caráter de urgência.

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  • PLANO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA: COMO FUNCIONA?

    PLANO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA: COMO FUNCIONA?

    De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é um dos países com mais casos de depressão e ansiedade no planeta. A Associação Brasileira de Psiquiatria cita que um quarto da população tem, teve ou terá depressão ao longo da vida.

    Face a esse problema de saúde que todos estamos sujeitos, é comum ter dúvidas sobre o plano de saúde e internação psiquiátrica no Brasil.

     

    O plano de saúde cobre a internação psiquiátrica?

    O plano de saúde é obrigado a arcar com a internação psiquiátrica por pelo menos 30 dias, anualmente.

    Além disso, os planos possuem a obrigação legislativa de cobrir as doenças que estão listadas na CID 10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

    Como o CID 10 inclui todos os transtornos psiquiátricos no capítulo V, o plano de saúde precisa cobrir o tratamento dessas patologias. Caso precise de sessões de terapia, medicamentos ou até mesmo internação, é direito do paciente requerer esses serviços.

     

    O que diz a Resolução Normativa sobre plano de saúde com internação psiquiátrica?

    O tratamento é fornecido pelos planos de saúde, com internação integralmente, no período de 30 dias. O Superior Tribunal de Justiça também define que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja maior.

    Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços.

    Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.

    É garantido, portanto, o tratamento necessário incluindo a internação, de forma que o processo não acarreta prejuízos diretos à organização operadora, a partir do valor estabelecido.

     

    A coparticipação do paciente no plano de saúde com internação psiquiátrica

    Nesses casos, quando a internação ultrapassa o período de 30 dias, o plano pode adotar um regime de coparticipação. Assim, a operadora passa a cobrir a internação não mais integralmente, mas a partir de uma coparticipação crescente que, com o passar do tempo, pode chegar a máximo 50% do valor da internação, conforme mencionado na Resolução Normativa 465.

     

    Em quais situações o plano de saúde não cobre a internação psiquiátrica do paciente?

    O art. 10 da Resolução Normativa 465 prevê que o plano de saúde somente cobrirá a internação caso o atendimento ambulatorial não seja suficiente. Desta maneira, existe a necessidade de que o médico indique essa internação.

    Como consta da legislação, o tratamento de condições psiquiátricas é obrigatório caso o indivíduo apresente as situações abaixo:

    • Lesões auto-inflingidas — com ou sem intenção de suicídio;
    • Automutilações — com ou sem intenção de suicídio;
    • Necessidade de internação — como último recurso terapêutico — indicada pelo médico assistente.

     

    Sendo as lesões e automutilações consideradas cobertas se houver a necessidade de cirurgia.

    Caso não possua indicação médica, o plano de saúde não tem obrigação na cobertura da internação.

     

    Quais são os limites do custeio no plano de saúde com internação psiquiátrica?

    Vale ressaltar que o plano de saúde na internação psiquiátrica não pode limitar o período de internação do paciente.

    Sendo assim, há a obrigatoriedade de cobrir integralmente pelo menos o período de 30 dias e, posteriormente, realizar cobranças conforme o que foi informado no contrato.

    Essa coparticipação, por sua vez, possui o limite máximo de 50% do custo entre a operadora e o prestador. Sendo assim, o paciente deve arcar apenas com metade do valor, sendo a outra parte de responsabilidade do plano.

    Caso o contrato com o plano de saúde apresente cláusulas com valores superiores informados, essas são consideradas abusivas. Assim, o paciente possui direito de arcar somente com a taxa estabelecida por lei, de 50%.

     

    O que fazer caso o plano de saúde infrinja os direitos do paciente?

    Caso o plano de saúde com internação psiquiátrica não ofereça cobertura ou exija uma coparticipação abusiva após o período de 30 dias, ocorre um desacordo com as normas jurídicas.

    O paciente, caso receba uma negativa para a internação, pode pleitear seus direitos na Justiça. Assim, torna-se necessário reunir comprovação da recusa e da necessidade do paciente de uma internação psiquiátrica, com documentos como:

    • Relatório médico, exames e laudos que comprovem a necessidade do paciente para a internação;
    • Documento que comprove a negativa do plano de saúde para a internação: ligação, e-mail, mensagens e outros meios utilizados;
    • RG, CPF e a carteira do plano de saúde;
    • Cópia do contrato feito com o plano;
    • Comprovantes de pagamento, no mínimo, dos últimos 3 meses com mensalidades.

     

    Com os documentos em mãos, entre em contato com o nosso escritório para lutarmos pelos seus direitos!

    Se houver urgência para a internação, é possível solicitar uma liminar, de modo que o tratamento seja iniciado imediatamente.

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  • NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

    NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.

    Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

     

    Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito pelo médico

    Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

    A Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos de saúde – determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

    O Superior Tribunal de Justiça já pacificou seu entendimento, e afirma que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

     

    “Não há previsão no rol de procedimentos da ANS”

    Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir.

    Inclusive, a Justiça já tem entendimento pacificado neste sentido de que havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Assim, havendo cobertura expressa para tratamento da doença que acomete o segurado, demonstrada a existência do problema, não pode o convênio impor limitação ao tratamento prescrito.

     

    Saiba quais são as principais negativas de cobertura do plano de saúde

    – Negativa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência

    – Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos

    – Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares

    – Negativa de Home Care

    – Negativa de Medicamentos

    – Negativa de Próteses e Órteses

    – Negativa de Tratamento Psiquiátrico

    – Negativa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia

    – Negativa de Ressonância Nuclear Magnética de Próstata

    – Negativa de Oclusão percutânea

     

    Negativa de atendimento e internação de urgência e emergência

    A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

    O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

    Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar. É importante ficar atento se houve uma negativa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde.

     

    Negativa de cirurgias, exames e procedimentos

    Ainda que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.

    Cirurgias plástica reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, são procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com a legislação vigente.

    Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas ofertadas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são grandes aliados na luta pelo Direito à Saúde.

     

    Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares

    O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

    A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, institui a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. Ocorre que, inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de médicos não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites estipulados no contrato.

    A maneira obscura com que as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que impulsionou o aumento de ações judiciais para discussão da devolução parcial dos custos médicos. Se houve um reembolso ínfimo, o consumidor pode questionar seus direitos.

     

    Negativa de Home Care

    Apesar das vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor.

    Se há recomendação médica de internação domiciliar, e o plano de saúde tenha cobertura na segmentação hospitalar, a operadora não pode questionar a conduta médica. A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

     

    Negativa de medicamentos

    É comum que o plano de saúde se recuse a custear medicamentos, principalmente os considerados de alto custo. Geralmente, o convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para negar a cobertura.

    Outro argumento usado pela operadora é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

    Aliás, a questão já se encontra pacificada na Justiça que entendeu que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

    Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo convênio. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

     

    Negativa de próteses e órteses

    O paciente que necessita de uma determinada cirurgia, recebe autorização do plano de saúde, porém é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Um cenário bastante comum, que aflige pacientes que muitas vezes já estão com a cirurgia agendada em caráter de urgência.

    Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

    Nesse caso, é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais inerentes ao tratamento são necessários ao quadro de saúde do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico hospitalar.

    As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.

     

    Negativa de tratamento psiquiátrico

    De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10. A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).

    A Resolução Normativa 465/2021, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

    Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada, além de prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.

    Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.

    Sobretudo, no entendimento da Justiça, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.

    Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja superior a 30 dias.

    Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços. Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.

     

    Negativa de tratamento oncológico, quimioterapia e imunoterapia

    Como se não bastasse todo o desgaste emocional e o enfrentamento contra o câncer, muitos pacientes oncológicos também travam uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

    A medicina evolui constantemente na área oncológica e o maior desejo do paciente é ter acesso a um diagnóstico personalizado, uma terapêutica mais moderna, com potencial chance de cura da doença e maior qualidade de vida.

    Inclusive, novos medicamentos e procedimentos já estão aprovados pela ANVISA, porém ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. Nesse caso, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando que os medicamentos não constam no Rol. Contudo, essa recusa é considerada indevida e abusiva.

    Nesses casos, o Poder Judiciário entende que a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, se há prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

     

    MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU COBERTURA DE TRATAMENTO, E AGORA?

    Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário pode entrar em contato com o nosso escritório para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

     

    COMO INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

    Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

    O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

    – Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;

    – Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

    – Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

    – Cópia do contrato do plano de saúde;

    – Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

    Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

    Em seguida, com todos os documentos em mãos, entre em contato com o nosso escritório para que possamos auxiliá-lo da melhor forma possível na busca pelo seu direito!

     

    QUANTO TEMPO DEMORA PARA O JUIZ CONCEDER A LIMINAR?

    Depende de cada caso e do juiz que está analisando o pedido. Se for uma questão urgente, a liminar pode ser concedida em algumas horas, ou até no mesmo dia após a distribuição do processo. Inclusive, há prioridade de análise para questões que envolvem direito à saúde. Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave.

     

    SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA REPRESÁLIA?

    Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

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  • PEDIDO LIMINAR CONTRA O PLANO DE SAÚDE

    PEDIDO LIMINAR CONTRA O PLANO DE SAÚDE

    O que é “Liminar” e como funciona?

    Liminar é uma decisão judicial expedida pelo juiz no início de um processo judicial para os casos em que o paciente precisa de um tratamento de urgência, com comprovação de recusa indevida do atendimento pelo plano de saúde.

    Infelizmente é comum o paciente solicitar ao plano de saúde o fornecimento de determinado tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha e receber a negativa de custeio, por diversos motivos, sendo os mais comuns a ausência de previsão no Rol da ANS, ausência de cobertura contratual, cumprimento de prazo de carência, dentre outros.

    Contudo, a negativa do plano de saúde costuma ser abusiva, nascendo, portanto, o direito de o paciente pedir uma liminar contra o plano de saúde na Justiça, para que receba o tratamento indicado pelo médico.

    A atuação em Direito à Saúde muitas vezes precisa de uma resposta rápida e eficaz, com atendimento de urgência com pedido liminar, como por exemplo em casos como Fornecimento de Medicamentos; Autorização para Procedimentos Cirúrgicos; Internação Hospitalar; Home Care; Revisão de Cláusulas Contratuais; Reativação Imediata de Plano de Saúde; Transplantes de Órgãos.

    Nosso escritório está apto a receber a sua demanda, possuindo histórico de êxitos em pedidos urgentes (liminar), sem nunca perder de vista o atendimento humanizado e o cuidado adequado ao cliente que se encontra em situação de fragilidade.

     

    Como entrar com uma “Liminar” contra o Plano de Saúde?

    O primeiro passo é enviar toda documentação solicitada pelos nossos advogados imediatamente, como por exemplo: o relatório médico constando todas as recomendações sobre o tratamento a ser realizado, seja para exames, medicamentos, internações, entre outros, contendo todas as prescrições do que deverá ser realizado, e a negativa de cobertura do plano de saúde.

    Após o envio das documentações necessárias, nossa equipe jurídica elaborará uma minuta em até 48h, onde será desenvolvida uma petição inicial, com pedido de concessão da liminar para fornecimento do tratamento.

     

    Quanto tempo demora para sair uma “Liminar” contra o Plano de Saúde?

    A Liminar contra o plano de saúde justamente por se tratar de uma medida de urgência, costuma ser decidida em pouquíssimas horas após o protocolo da ação judicial no fórum, sendo, por vezes, expedida a decisão judicial já no mesmo dia ou no dia seguinte.

    Dessa forma, em sendo concedida a liminar contra o plano de saúde, o juiz fixará um prazo para que o tratamento seja iniciado pelo paciente, através da tutela de urgência.

    Portanto, é fundamental que o paciente conte com a ajuda de um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, pois com a assessoria do profissional a resposta tende a ser mais rápida e efetiva. Nós, da Moreira Júnior Advocacia, estamos preparados para melhor atendê-lo.

     

    Em quais situações eu posso pedir uma “Liminar”?

    Os principais pedidos de liminar na Justiça são para:

    – Negativa de medicamento de alto custo

    – Negativa de cirurgia

    – Negativa por carência contratual

    – Negativa de tratamentos e exames

    – Negativa de Home Care

    – Negativa de internação hospitalar por ausência de cobertura contratual

    – Negativa de internação hospitalar de urgência por carência de 180 dias

    – Negativa de internação domiciliar (home care) por ausência de cobertura contratual

    – Negativa de quimioterapia e radioterapia

    – Negativa por doença preexistente

    – Cancelamento do Plano de Saúde indevidamente ou por inadimplência

    – Reajuste Abusivo do Plano de Saúde

    – Reembolso do Plano de Saúde

    – Reativação do Plano de Saúde

    – Dentre outros

     

    Após a decisão da “liminar” o processo judicial é encerrado?

    Visto que a liminar/tutela de urgência é uma decisão proferida no início de um processo judicial e, na grande maioria dos casos, o juiz a concede sem sequer analisar a defesa do plano de saúde. Portanto, após a decisão da liminar o processo judicial não é encerrado.

    Após a decisão da liminar o juiz comunica o plano de saúde de que há uma ação judicial contra ele, concedendo um prazo para apresentação de defesa, recurso e demais manifestações.

    O grande benefício da decisão liminar é que o paciente pode iniciar e realizar o tratamento imediatamente, já no início do processo judicial, sem esperar uma decisão final.

    Importante ressaltar que a decisão liminar, por ser concedida no início do processo, pode ou não ser mantida pelo juiz ao final do processo. Portanto, é de suma importância que o paciente opte por contratar um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, pois, ainda que não haja a possibilidade de prever e garantir o resultado do processo, o profissional especializado certamente contará com maior experiência e ajudará o cliente com informações e defesas ao longo do processo judicial.

     

    Por que contratar um escritório especializado em Saúde?

    Os processos judiciais contra Planos de Saúde demandam um conhecimento técnico e prático avançado, sendo fator preponderante para o sucesso da demanda o entendimento de todas as etapas de uma demanda judicial especializada.

    Sendo assim, é imprescindível que o cliente conte com o auxílio de uma equipe de advogados especializada em ações contra Planos de Saúde.

    Nosso escritório está localizado em Belo Horizonte (MG), mas atua em todo o território nacional.

    Já auxiliamos centenas de consumidores a obterem através da justiça os seus tratamentos médicos necessários, possuindo, portanto, vasto conhecimento técnico e prático em ações judiciais contra planos de saúde.

     

    Não tenha medo de entrar com uma ação contra o plano de saúde

    Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

    É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

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