Dificuldades de interação ou comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos e hipersensibilidade a estímulos sensoriais. Essas são as principais características de quem convive com o autismo, também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA).

No Brasil, estima-se que existam 2 milhões de pessoas portadoras do TEA, correspondendo a cerca de 1% de toda a população. Ainda, segundo o Ministério da Saúde, os primeiros sinais do TEA podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, com o diagnóstico estabelecido por volta dos 2 a 3 anos de idade.

Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados de acordo com as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais especializados, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.

 

Tratamento multidisciplinar custeado pelo plano de saúde

O tratamento multidisciplinar de autismo é uma abordagem terapêutica que envolve diferentes profissionais de saúde, como psicólogos, neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psiquiatras, que trabalham juntos para ajudar a melhorar a qualidade de vida das pessoas com autismo.

Essa abordagem terapêutica é especialmente importante para crianças e jovens com autismo, que podem ter dificuldades em se comunicar, interagir socialmente e realizar atividades cotidianas devido aos seus sintomas. O tratamento multidisciplinar pode ajudá-los a desenvolver habilidades sociais e de comunicação, melhorar seu desempenho acadêmico e aumentar sua independência.

Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Acontece que, rotineiramente, os planos de saúde negam o acesso aos tratamentos prescritos, tais com o denominado método ABA, o qual consiste em realização de terapia com integração psicológica, terapia ocupacional e fonoaudiologia, cuja eficiência vem sendo acompanhada por especialistas da área da saúde.

É frequente também a limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Limitações essas que vem sendo consideradas abusivas pelo Poder Judiciário.

O que se vê na prática é que os beneficiários de planos de saúde não recebem o acompanhamento terapêutico prescrito, na quantidade necessitada pelo paciente, comprometendo assim o desenvolvimento psíquico, cognitivo e emocional dessas crianças.

O principal argumento utilizado pelas operadoras de planos de saúde é que a obrigatoriedade em fornecer as terapias necessárias ao tratamento de pessoas com TEA não estão inseridas no rol dos procedimentos prescritos pela ANS.

Acontece que o Poder Judiciário vem repelindo com veemência esse frágil argumento, uma vez que o rol da ANS é apenas exemplificativo e não exaustivo.

Dessa forma, o tratamento do Transtorno do Espectro Autista deve ser custeado de forma integral, nos exatos termos da prescrição médica para resguardar o direito à saúde desses pacientes.

Se você teve o tratamento de seu filho negado entre em contato conosco que podemos ingressar com uma ação judicial para resguardar o direito à saúde nos exatos termos da prescrição médica.

 

A legislação atual e o entendimento da Justiça

Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos portadores do espectro autista e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.

A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.

Em dezembro de 2012, a Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.

Nesse sentido, os Tribunais já têm entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência no rol da ANS. Com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.

Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral dos tratamentos pelo plano de saúde, desde que indicados pelo médico.

 

O que preciso providenciar para processar o plano de saúde a fornecer o tratamento multidisciplinar?

Para processar o plano de saúde em casos de negativa, você precisa, antes de tudo, ter um bom relatório médico e solicitar ao plano de saúde a cobertura.

O médico (não precisa ser especialista) precisa fazer um relatório médico detalhado com toda a situação do paciente, dentre elas, temos:

– Nome completo do paciente;

– Descrição da doença com CID;

– Descrição detalhada dos medicamentos que o paciente faz uso;

– Descrição detalhada dos tratamentos multidisciplinares que necessita, como, por exemplo, fisioterapia, fonoaudiologia, etc., descrevendo a quantidade de vezes por semana e o tempo de cada sessão. É importante dizer o porque dessa terapia e qual benefício ela irá trazer ao paciente.

Com o relatório detalhado nas mãos faça o requerimento administrativo ao plano de saúde e aguarde a negativa que, muito provavelmente virá. Em seguida, em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

 

PERGUNTAS FREQUENTES:

Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito dos direitos que os portadores do TEA têm junto ao plano de saúde.

 

E se o médico da rede credenciada não quiser indicar tratamento multidisciplinar?

Se o médico da rede credenciada não quiser indicar os tratamento multidisciplinares pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.

Não importa se quem irá prescrever os tratamentos é um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da terapia multidisciplinar. Atenção, não precisa ser um médico com especialidade específica, qualquer médico pode fazer a prescrição.

É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro o objetivo de cada terapia indicada e sua importância no tratamento, e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.

Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

 

O plano de saúde deve custear a terapia ABA?

A terapia ABA é uma técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. O método ABA propõe uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pela terapia ABA, cada vez mais médicos indicam o método intensivo, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.

Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, a terapia ABA também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Porém, o plano de saúde usa o mesmo argumento para negar a terapia ABA: não consta no rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos portadores do transtorno do espectro autista.

Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no rol da ANS ou não.

 

O plano de saúde pode limitar as sessões de terapia para os portadores do TEA?

Atualmente, o rol de Procedimentos da ANS garante uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo, fonoaudiólogo são 96 sessões por ano, psicólogo e terapeuta ocupacional são 40 sessões, entre outros.

Por mais que exista uma cláusula no contrato do plano de saúde que limita o número de sessões de terapia por ano, essa cláusula é considerada abusiva. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, que é a saúde do segurado.

Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Nesse sentido, os Tribunais têm se mostrado sensíveis e favoráveis aos autistas, assegurando os tratamentos indicados pelo médico sem limitações.

 

Qual plano de saúde deve fornecer tratamentos multidisciplinares aos portadores do TEA?

Todos, sem exceção. Não importa se o seu contrato com a prestadora seja novo ou antigo, básico ou completo, o que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Amil, Cassi, Santa Casa, Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir os tratamentos indicados pelo médico.

 

Já estou pagando o tratamento multidisciplinar por minha conta, posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

Se o plano de saúde recusou este direito, a resposta é sim. Separe todas os comprovantes de gastos até aqui.

Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que o plano de saúde forneça os tratamentos indicados pelo médico, será possível exigir todos os custos que você suportou desde a solicitação e a negativa.

Atenção, os gastos feitos antes da solicitação do tratamento junto ao plano de saúde não poderão ser objeto de ressarcimento.

Ainda, caso a operadora não disponibilize, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, deve arcar com os custos de profissionais particulares.

 

Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de tratamento multidisciplinar contra o plano de saúde?

Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça o tratamento solicitado pelo médico.

Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

Em regra, um processo judicial dura muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que portador do TEA inicie seu tratamento.

 

Quais as chances de ganhar o processo?

Havendo prescrição médica e um bom relatório médico as chances de se conseguir, na justiça, a ordem para o plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar são muito boas. A justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

 

Tenho medo de exigir o tratamento multidisciplinar da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

 

Caso o plano de saúde tenha negado o tratamento eu posso pedir indenização por danos morais?

Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.