moreirajunioradv.com.br

Blog

  • COMO FUNCIONA A CARÊNCIA PARA GRAVIDEZ NO PLANO DE SAÚDE?

    COMO FUNCIONA A CARÊNCIA PARA GRAVIDEZ NO PLANO DE SAÚDE?

    Em regra, o prazo de carência para parto é de 300 dias a contar da data da contratação do plano de saúde, mas há situações em que tal prazo pode ser reduzido, especialmente se o parto tiver que ser realizado antes da 37ª semana.

    Há planos de saúde que ofertam carência mínima de 06 meses para parto (no contrato pode estar descrito como 180 dias para realização do parto), mas essa regra não é aplicável para partos de urgência ou emergência como aqueles que implicam risco de morte ou de dano à gestante, ao bebê, ou por exemplo são realizados até a 36ª semana da gestação.

     

    Quando começa a contar a data da carência para parto pelo plano de saúde?

    Segundo vários posicionamentos da Justiça, não importa qual é o tipo do seu contrato (se é um plano de saúde individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão), pois se você assinou o contrato ou pagou a primeira mensalidade, é desta data que deve ser contada a carência para gravidez no plano de saúde, não importando a data em que o convênio efetivamente implantou o contrato em sistema.

    Em dezenas de casos a decisão da Justiça determinou que a carência se iniciasse da data da assinatura ou do primeiro pagamento e, assim, em vários casos o plano de saúde teve que afastar a carência de gravidez no contrato e cobrir integralmente as despesas do parto. Ainda, se o corretor do plano de saúde prometeu a quebra da carência, por exemplo, guarde a prova destas conversas.

    Tome cuidado para ser enganada por corretores com falas promessas, entenda com um advogado especialista em plano de saúde tudo o que é possível fazer.

     

    O que é parto a termo e o que muda na carência do parto a termo?

    Parto a termo é aquele realizado a partir da 37ª semana de gestação, ou seja, esse parto realizado à partir da 37ª semana de gestação em geral não é considerado um parto de urgência ou de emergência, exceto se por alguma outra condição clínica o médico assim declarar.

    Esse parto à partir da 37ª semana em geral terá carência de 300 dias. Contudo, o parto que ocorre na 36ª semana ou antes desse período não é considerado parto a termo e, portanto, pode ser tido pela medicina como algo urgente que envolve risco ao bebê ou a gestante, o que faz com que a carência não possa ser de 300 dias, mas de 24 horas após a entrada no plano de saúde.

     

    Como quebrar a carência para parto?

    É possível quebrar a carência para parto se houver qualquer situação de urgência ou emergência com a mãe ou com o bebê que justifique a antecipação do parto, ou se naturalmente este for realizado, por exemplo, até a 36ª semana, casos em que não poderá haver carência de 300 dias.

    Em situação de urgência ou emergência a carência será imediatamente reduzida, tal como aqueles partos realizados até a 36ª semana, pois eles naturalmente envolvem risco e não são considerados como parto a termo. Sempre que houver qualquer risco à gestante ou ao bebê que justifique o parto ser feito em situação de urgência ou emergência, haverá direito a quebra da carência para parto.

    Em caso de urgência ou emergência no parto o médico da paciente deverá atestar a situação e justificar a opção por antecipar o parto para o período de carência, explicando os riscos que a gestante ou o bebê incorrem em adiar o momento do parto.

    Sempre que houver urgência ou emergência para parto a carência deverá ser reduzida para 24 horas, não podendo prevalecer a carência de 06 meses ou 180 dias para parto e, ainda, tal carência começa a contar do momento em à gestante ingressou no plano de saúde (dia seguinte à assinatura do contrato) e as despesas deverão ser integralmente custeadas pela operadora.

     

    Parto de risco é considerado urgente para quebra de carência?

    Muita calma, pois o fato de o parto ser de risco não torna por si “urgente” o parto. É preciso que o médico ateste que o parto é urgente e não apenas que a gestação é de risco. A diferença fundamental é que uma gestação de risco envolve múltiplas possibilidades como gestação gemelar, trombose com uso de Clexane, pré-eclâmpsia, entre tantos outros motivos que podem tornar uma gestação com maior risco.

    Contudo, não bastará que o parto envolva maior risco, sendo essencial que o médico ateste que o parto em si é urgente (lembrando que todo parto realizado antes da 37ª semana é urgente, por envolver risco ao bebê, segundo regras da medicina).

     

    Entrei grávida no plano de saúde, qual será minha carência?

    Normalmente a carência será 300 dias se seu parto não for urgente e for realizado na 37ª semana ou seguintes, em situações normais. Lembre-se que a carência para parto de 300 dias somente se aplica aos casos de parto a termo (parto a termo são aqueles realizados a partir da 37ª semana).

    No entanto, se for situação de urgência ou emergência, o parto será coberto após 24 horas no plano de saúde, pois a carência nesses casos é reduzida. Há posições na Justiça entendendo que o parto realizado até a 36ª semana se submete a carência de 06 meses (180 dias) se não havia urgência ou emergência, mas que se for uma situação de urgência ou emergência a carência será sempre de 24 horas, ou seja, o ideal é entender o contexto da gestante e do bebê para compreender adequadamente qual o prazo de carência para parto que será aplicado.

    Cabe ao médico de confiança da gestante atestar a situação de urgência ou emergência.

     

    Estou grávida, acha que vale a pena eu ainda assim contratar um plano de saúde?

    Sim. Existem quatro grandes razões que justificam esta resposta:

    1. Se você tiver qualquer intercorrência durante a gravidez e ficar em situação de urgência, ou mesmo se o bebê estiver com qualquer problema grave tendo que antecipar o parto ou tornando o parto urgente, será possível exigir do plano de saúde o atendimento imediato, pois o prazo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas, ou seja, um dia após a assinatura do contrato com o plano de saúde, se ocorrer qualquer situação grave, você terá cobertura;
    2. Eventuais exames e consultas médicas serão cobertas pelo plano de saúde e isto é uma grande vantagem, pois exames de baixa complexidade, geralmente, pode ser realizados após 30 dias no plano de saúde;
    3. Se você fizer um plano de saúde com obstetrícia e incluir a criança nos 30 primeiros dias de vida, não haverá qualquer carência para a criança. E, caso a criança nasça com qualquer problema de saúde ou necessite cuidados médicos, você poderá ficar tranquila, pois não haverá carência. De forma que, pensando no futuro do bebê e nos cuidados que envolve, fazer a contratação de um plano de saúde mesmo que grávida pode ser uma grande vantagem;
    4. Sobre o parto, em regra, a carência é de 300 dias a contar da assinatura do contrato. Contudo, se o parto for de urgência/emergência por um risco à saúde/vida da gestante ou do bebê, neste caso, estamos diante de uma situação excepcional, e o plano de saúde deverá custear, inclusive o parto, integralmente, sem carência.

     

    Isto porque todo plano de saúde é obrigado a cobrir, imediatamente, situações de urgência e emergência após 24 horas que a pessoa tiver contratado o plano de saúde. Este atendimento, é bom que se diga, deve ser feito de forma integral, com o convênio médico custeando TODAS as despesas.

    Ou seja, após 24 horas que você estiver incluída no plano de saúde, todas as despesas decorrentes de uma situação de urgência ou emergência (INCLUSIVE O PARTO, se o médico que te atende caracterizar como urgência ou emergência médica), deverão ser custeadas pelo plano de saúde.

    Nos planos coletivos empresariais que possuírem mais de 30 vidas inscritas no contrato, pode ser que não haja carência. Portanto, é muito importante que a paciente se informe antes de aderir a um plano, e não acredite, simplesmente, que “existe plano de saúde sem carência para parto”.

    Lembre-se da regra: a exceção para que a gestante não cumpra esse período de 300 dias de carência ocorrerá apenas se o parto for de urgência ou emergência, e isto deve ser declarado pelo médico da gestante.

     

    Qual plano de saúde é obrigado a cobrir parto?

    Todo plano de saúde com cobertura para obstetrícia deve custear parto e, geralmente, o que se comercializa no mercado hoje sempre tem cobertura hospitalar. Então, só não haverá direito se você contratar um plano de saúde exclusivamente ambulatorial ou odontológico, por exemplo.

    Em situação de urgência ou emergência, porém, o parto poderá ser coberto mesmo quando o plano de saúde não tiver cobertura de obstetrícia.

    Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Cassi, Cabesp, Allianz, Porto Seguro, Amil, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois a carência para o parto consta da lei e quase todas as empresas seguem a mesma regra de carência.

     

    Quanto tempo depois que eu entrar no plano de saúde posso fazer meu parto?

    A regra são 300 dias, mas isto depende um pouco. Se você quer contratar um plano de saúde individual ou coletivo por adesão, via de regra, a carência será de 300 dias para parto, ou seja, da data em que você assinar a documentação do plano de saúde, você terá de contar exatos 300 dias e apenas então terá garantido seu parto.

    No contrato de plano de saúde empresarial com mais de 30 vidas inscritas no contrato pode não haver carência e nos planos inferiores a 30 vidas também é possível cobrar carência de 300 dias. Lembre-se: a carência para parto no plano de saúde é contada da data de ingresso da beneficiária no plano de saúde.

     

    Meu plano de saúde está dizendo que a carência para parto se conta da data da implantação do contrato no sistema, o que fazer?

    Neste caso, o recomendado é que você ingresse com ação judicial com pedido de liminar buscando quebrar a carência para o parto. Isto é possível e, inclusive, há vários precedentes judiciais onde houve a quebra da carência para o parto.

     

    E se meu plano de saúde disser que não cobrirá o parto, mesmo em situação de emergência?

    Neste caso, você poderá ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar. A decisão em caráter liminar é uma decisão provisória que, se eventualmente deferida, pode possibilitar desde logo o direito da paciente, permitindo que a Justiça determine que o plano de saúde cubra o parto e todas as despesas no hospital.

     

    E se eu pagar o parto porque meu plano de saúde recusou cobrir em situação de emergência, posso recuperar este valor?

    Sim, você poderá ingressar com ação judicial e buscar o ressarcimento de todos os gastos com seu parto. Peça uma cópia do seu prontuário médico e solicite que seu médico faça um bom relatório explicando a emergência, esses documentos são de suma importância para o sucesso da sua ação.

    De posse de toda a documentação, entre em contato conosco para buscarmos o seu ressarcimento com juros e correção monetária, bem como pleitear indenização pelos danos morais sofridos.

     

    Fique atenta com promessas de plano de saúde sem carência para parto

    Se o seu corretor disser que é possível contratar um plano de saúde estando grávida, sem carências, desconfie. A carência, via de regra, só é reduzida por lei em casos de urgência ou emergência médica.

    Essa situação seria muito menos vantajosa para o plano de saúde, o que não há nenhuma lógica, posto que as operadoras de saúde visam o lucro e, dificilmente, venderiam um plano de saúde assim.

    Caso esteja diante de uma situação como essa, peça para que o corretor documente, por escrito, que não haverá carência para parto. Exija também que isto conste no contrato e guarde todas as mensagens e e-mails trocados com o corretor, onde constam tais promessas.

    Tendo tudo documentado, caso a promessa não se concretize, será possível processar o corretor e o plano de saúde para que se cumpra a oferta que lhe foi feita, bem como a empresa corretora a qual ele pertence.

     

    Sobre a inclusão do bebê no plano de saúde

    Se você possuir um plano de saúde e quiser incluir um recém-nascido no plano, é necessário que a inclusão do bebê seja solicitada dentro dos primeiros 30 dias de vida do bebê. É importante não esquecer de solicitar um documento que prove que a solicitação foi feita ao plano de saúde.

    Sendo incluído dentro dos 30 primeiros dias, não haverá carência ao bebê, e tudo o que ele precisar (tratamento, exame, internação), deverá ser custeado pelo plano de saúde, sem qualquer limitação de tempo ou valor.

    Lembre-se que 30 dias não é igual a “um mês”.

    Conteúdos relacionados

  • FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO SUS

    FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO SUS

    O Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil é responsável por fornecer uma ampla gama de serviços de saúde para a população, incluindo medicamentos de alto custo. O fornecimento de medicamentos de alto custo pelo SUS é uma importante garantia para pacientes que necessitam de tratamentos complexos e dispendiosos.

    Os medicamentos de alto custo geralmente são utilizados no tratamento de doenças imunológicas, autoimunes, crônicas, raras ou graves, como câncer, hepatite C, esclerose múltipla, entre outras. Esses medicamentos muitas vezes possuem um valor elevado, o que dificulta o acesso para grande parte da população.

    Para garantir o acesso a esses medicamentos, o SUS possui uma política de assistência farmacêutica que contempla a oferta de medicamentos de alto custo. O processo de fornecimento desses medicamentos ocorre por meio de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, que estabelecem critérios para a prescrição e o uso adequado dos medicamentos.

    Todavia, nem sempre tais medicamentos são fornecidos pela via administrativa. Assim, ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento de medicamento de alto custo pelo SUS muitas vezes é a única alternativa para pacientes com doenças graves que não possuem plano de saúde e dependem do sistema público para ter acesso ao tratamento necessário.

     

    Quais requisitos são necessários para conseguir o medicamento de alto custo pelo SUS?

    Inicialmente, é necessário que o paciente seja diagnosticado com a doença que requer o medicamento de alto custo e que esteja devidamente cadastrado no sistema de saúde. Após a avaliação médica, caso o medicamento seja considerado necessário para o tratamento, é preciso preencher os formulários disponibilizados no site da Secretaria da Saúde de seu estado e solicitar a medicação necessária, encaminhando o pedido ao órgão responsável.

    No estado de Minas Gerais, por exemplo, é preciso que o paciente providencie alguns documentos (disponibilizados online) a serem preenchidos e assinados pelo seu médico, tais como:

    • Laudo para Solicitação de Medicamentos do CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica);
    • Prescrição médica;
    • Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
    • Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (se houver).

     

    Importante ressaltar que a documentação necessária pode variar conforme a doença a ser tratada, além da requisição de exames médicos específicos.

    De posse de todos os documentos necessários, o paciente ou seu representante deve dirigir-se à Coordenação de Assistência Farmacêutica (CAF) de sua regional de saúde, ou à farmácia de seu município, para realizar o protocolo da solicitação. A partir de então, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais tem o prazo de 30 dias para avaliar a solicitação.

    Por sua vez, no estado de São Paulo, é preciso que o paciente e o médico preencham e assinem o formulário de solicitação de medicamento por Protocolo Clínico de Tratamento de Instituição Pública de Saúde (disponibilizado online), além de elaborar o Protocolo Clínico de Tratamento, conforme a doença a ser tratada. Documentos adicionais podem ser requeridos, conforme a Lista de Verificação da Solicitação de Medicamento por Protocolo Clínico de Tratamento de Instituição Pública de Saúde.

    De posse de toda a documentação, o paciente ou seu representante deve encaminhar por correio para Coordenadoria de Assistência Farmacêutica, aos cuidados do Grupo de Farmacologia/CAF, que será responsável por analisar a demanda.

    Caso o SUS negue o pedido de fornecimento do medicamento de alto custo ou demore para dar uma resposta, é possível ingressar com ação judicial, sendo necessário um bom relatório médico justificando a necessidade do medicamento que deve estar registrado na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

    Ainda, são necessários documentos que comprovem que o paciente não tenha condições de arcar com o medicamento com recursos próprios de forma tranquila ou sem prejuízo de seu sustento.

    Também é necessário que o médico que acompanha o caso declare no relatório médico que nenhum dos outros medicamentos disponíveis no SUS é capaz de produzir o mesmo efeito no organismo ou, se houver, deve ser justificado o motivo pelo qual os outros medicamentos não podem ser utilizados no caso.

     

    Como a Justiça entende o assunto?

    Recentemente, o STF (Supremo Tribunal Federal) decidiu que, em regra, o Governo não deve ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo fora da listagem do SUS, contudo, os ministros entenderam que deve haver exceções, como nos casos em que a pessoa não possui condições de suportar o custo do medicamento e quando não há outro medicamento fornecido pelo sistema público que possa ser utilizado.

    No entanto, tais exceções são provisórias, e os ministros irão estabelecê-las de forma definitiva em julgamento que ocorrerá futuramente.

    Por enquanto, o Tribunal de Justiça entende que os medicamentos de alto custo devem ser fornecidos pelo SUS desde que preenchidos os requisitos indicados no tópico anterior. Em alguns casos, o juiz entende pela necessidade de realização de uma perícia médica, ou seja, o paciente é submetido a uma avaliação médica por um profissional indicado pelo juiz, para que seja garantida a imparcialidade.

    Em diversos casos em que fora constatada a necessidade do medicamento, o judiciário reconheceu o direito do paciente em ter acesso ao medicamento de alto custo pelo SUS.

    É assegurado pela Constituição Federal o direito à vida e à saúde, sendo obrigação da União, Estados, Municípios e Distrito Federal garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Assim, cumpridos todos os requisitos já mencionados, o Tribunal de Justiça costuma ser favorável ao paciente, determinando o fornecimento da medicação solicitada.

    Lembre-se, para que seja possível entrar com uma ação judicial contra o SUS, tendo como objetivo o fornecimento de medicamento de alto custo não listado pelo sistema público, é essencial que sejam preenchidos os seguintes requisitos:

    • O medicamento pleiteado deve ser registrado na ANVISA;
    • O paciente deve possuir um bom relatório médico, indicando a necessidade do tratamento e a ausência de outra medicação disponível no SUS adequada ao tratamento;
    • Seja demonstrado, através de documentos, que o paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento sem prejuízo de seu sustento.

     

    Em posse desses documentos, entre em contato com a nossa equipe para darmos início ao processo judicial com um pedido de liminar, que tem o objetivo de adiantar a liberação do tratamento pelo SUS, antes mesmo que a ação seja finalizada. É necessário lembrar que a liminar não encerra o processo, mas configura uma decisão provisória em caráter de urgência.

    Conteúdos relacionados

  • PLANO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA: COMO FUNCIONA?

    PLANO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA: COMO FUNCIONA?

    De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é um dos países com mais casos de depressão e ansiedade no planeta. A Associação Brasileira de Psiquiatria cita que um quarto da população tem, teve ou terá depressão ao longo da vida.

    Face a esse problema de saúde que todos estamos sujeitos, é comum ter dúvidas sobre o plano de saúde e internação psiquiátrica no Brasil.

     

    O plano de saúde cobre a internação psiquiátrica?

    O plano de saúde é obrigado a arcar com a internação psiquiátrica por pelo menos 30 dias, anualmente.

    Além disso, os planos possuem a obrigação legislativa de cobrir as doenças que estão listadas na CID 10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

    Como o CID 10 inclui todos os transtornos psiquiátricos no capítulo V, o plano de saúde precisa cobrir o tratamento dessas patologias. Caso precise de sessões de terapia, medicamentos ou até mesmo internação, é direito do paciente requerer esses serviços.

     

    O que diz a Resolução Normativa sobre plano de saúde com internação psiquiátrica?

    O tratamento é fornecido pelos planos de saúde, com internação integralmente, no período de 30 dias. O Superior Tribunal de Justiça também define que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja maior.

    Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços.

    Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.

    É garantido, portanto, o tratamento necessário incluindo a internação, de forma que o processo não acarreta prejuízos diretos à organização operadora, a partir do valor estabelecido.

     

    A coparticipação do paciente no plano de saúde com internação psiquiátrica

    Nesses casos, quando a internação ultrapassa o período de 30 dias, o plano pode adotar um regime de coparticipação. Assim, a operadora passa a cobrir a internação não mais integralmente, mas a partir de uma coparticipação crescente que, com o passar do tempo, pode chegar a máximo 50% do valor da internação, conforme mencionado na Resolução Normativa 465.

     

    Em quais situações o plano de saúde não cobre a internação psiquiátrica do paciente?

    O art. 10 da Resolução Normativa 465 prevê que o plano de saúde somente cobrirá a internação caso o atendimento ambulatorial não seja suficiente. Desta maneira, existe a necessidade de que o médico indique essa internação.

    Como consta da legislação, o tratamento de condições psiquiátricas é obrigatório caso o indivíduo apresente as situações abaixo:

    • Lesões auto-inflingidas — com ou sem intenção de suicídio;
    • Automutilações — com ou sem intenção de suicídio;
    • Necessidade de internação — como último recurso terapêutico — indicada pelo médico assistente.

     

    Sendo as lesões e automutilações consideradas cobertas se houver a necessidade de cirurgia.

    Caso não possua indicação médica, o plano de saúde não tem obrigação na cobertura da internação.

     

    Quais são os limites do custeio no plano de saúde com internação psiquiátrica?

    Vale ressaltar que o plano de saúde na internação psiquiátrica não pode limitar o período de internação do paciente.

    Sendo assim, há a obrigatoriedade de cobrir integralmente pelo menos o período de 30 dias e, posteriormente, realizar cobranças conforme o que foi informado no contrato.

    Essa coparticipação, por sua vez, possui o limite máximo de 50% do custo entre a operadora e o prestador. Sendo assim, o paciente deve arcar apenas com metade do valor, sendo a outra parte de responsabilidade do plano.

    Caso o contrato com o plano de saúde apresente cláusulas com valores superiores informados, essas são consideradas abusivas. Assim, o paciente possui direito de arcar somente com a taxa estabelecida por lei, de 50%.

     

    O que fazer caso o plano de saúde infrinja os direitos do paciente?

    Caso o plano de saúde com internação psiquiátrica não ofereça cobertura ou exija uma coparticipação abusiva após o período de 30 dias, ocorre um desacordo com as normas jurídicas.

    O paciente, caso receba uma negativa para a internação, pode pleitear seus direitos na Justiça. Assim, torna-se necessário reunir comprovação da recusa e da necessidade do paciente de uma internação psiquiátrica, com documentos como:

    • Relatório médico, exames e laudos que comprovem a necessidade do paciente para a internação;
    • Documento que comprove a negativa do plano de saúde para a internação: ligação, e-mail, mensagens e outros meios utilizados;
    • RG, CPF e a carteira do plano de saúde;
    • Cópia do contrato feito com o plano;
    • Comprovantes de pagamento, no mínimo, dos últimos 3 meses com mensalidades.

     

    Com os documentos em mãos, entre em contato com o nosso escritório para lutarmos pelos seus direitos!

    Se houver urgência para a internação, é possível solicitar uma liminar, de modo que o tratamento seja iniciado imediatamente.

    Conteúdos relacionados

  • NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

    NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.

    Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

     

    Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito pelo médico

    Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

    A Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos de saúde – determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

    O Superior Tribunal de Justiça já pacificou seu entendimento, e afirma que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

     

    “Não há previsão no rol de procedimentos da ANS”

    Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir.

    Inclusive, a Justiça já tem entendimento pacificado neste sentido de que havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Assim, havendo cobertura expressa para tratamento da doença que acomete o segurado, demonstrada a existência do problema, não pode o convênio impor limitação ao tratamento prescrito.

     

    Saiba quais são as principais negativas de cobertura do plano de saúde

    – Negativa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência

    – Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos

    – Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares

    – Negativa de Home Care

    – Negativa de Medicamentos

    – Negativa de Próteses e Órteses

    – Negativa de Tratamento Psiquiátrico

    – Negativa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia

    – Negativa de Ressonância Nuclear Magnética de Próstata

    – Negativa de Oclusão percutânea

     

    Negativa de atendimento e internação de urgência e emergência

    A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

    O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

    Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar. É importante ficar atento se houve uma negativa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde.

     

    Negativa de cirurgias, exames e procedimentos

    Ainda que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.

    Cirurgias plástica reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, são procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com a legislação vigente.

    Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas ofertadas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são grandes aliados na luta pelo Direito à Saúde.

     

    Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares

    O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

    A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, institui a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. Ocorre que, inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de médicos não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites estipulados no contrato.

    A maneira obscura com que as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que impulsionou o aumento de ações judiciais para discussão da devolução parcial dos custos médicos. Se houve um reembolso ínfimo, o consumidor pode questionar seus direitos.

     

    Negativa de Home Care

    Apesar das vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor.

    Se há recomendação médica de internação domiciliar, e o plano de saúde tenha cobertura na segmentação hospitalar, a operadora não pode questionar a conduta médica. A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

     

    Negativa de medicamentos

    É comum que o plano de saúde se recuse a custear medicamentos, principalmente os considerados de alto custo. Geralmente, o convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para negar a cobertura.

    Outro argumento usado pela operadora é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

    Aliás, a questão já se encontra pacificada na Justiça que entendeu que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

    Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo convênio. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

     

    Negativa de próteses e órteses

    O paciente que necessita de uma determinada cirurgia, recebe autorização do plano de saúde, porém é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Um cenário bastante comum, que aflige pacientes que muitas vezes já estão com a cirurgia agendada em caráter de urgência.

    Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

    Nesse caso, é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais inerentes ao tratamento são necessários ao quadro de saúde do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico hospitalar.

    As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.

     

    Negativa de tratamento psiquiátrico

    De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10. A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).

    A Resolução Normativa 465/2021, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

    Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada, além de prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.

    Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.

    Sobretudo, no entendimento da Justiça, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.

    Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que o plano de saúde pode estabelecer uma cláusula contratual cujos custos sejam repartidos entre a operadora e o beneficiário caso o período de internação seja superior a 30 dias.

    Desta forma, a Resolução Normativa 465/2021 prevê que os planos de saúde, após o período de 30 dias, podem adotar um regime de coparticipação entre a operadora e o prestador de serviços. Assim, o valor máximo a ser cobrado é de 50% da quantia firmada entre o plano e o prestador.

     

    Negativa de tratamento oncológico, quimioterapia e imunoterapia

    Como se não bastasse todo o desgaste emocional e o enfrentamento contra o câncer, muitos pacientes oncológicos também travam uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

    A medicina evolui constantemente na área oncológica e o maior desejo do paciente é ter acesso a um diagnóstico personalizado, uma terapêutica mais moderna, com potencial chance de cura da doença e maior qualidade de vida.

    Inclusive, novos medicamentos e procedimentos já estão aprovados pela ANVISA, porém ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. Nesse caso, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando que os medicamentos não constam no Rol. Contudo, essa recusa é considerada indevida e abusiva.

    Nesses casos, o Poder Judiciário entende que a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, se há prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

     

    MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU COBERTURA DE TRATAMENTO, E AGORA?

    Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário pode entrar em contato com o nosso escritório para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

     

    COMO INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

    Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

    O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

    – Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;

    – Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

    – Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

    – Cópia do contrato do plano de saúde;

    – Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

    Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

    Em seguida, com todos os documentos em mãos, entre em contato com o nosso escritório para que possamos auxiliá-lo da melhor forma possível na busca pelo seu direito!

     

    QUANTO TEMPO DEMORA PARA O JUIZ CONCEDER A LIMINAR?

    Depende de cada caso e do juiz que está analisando o pedido. Se for uma questão urgente, a liminar pode ser concedida em algumas horas, ou até no mesmo dia após a distribuição do processo. Inclusive, há prioridade de análise para questões que envolvem direito à saúde. Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave.

     

    SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA REPRESÁLIA?

    Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

    Conteúdos relacionados

  • PEDIDO LIMINAR CONTRA O PLANO DE SAÚDE

    PEDIDO LIMINAR CONTRA O PLANO DE SAÚDE

    O que é “Liminar” e como funciona?

    Liminar é uma decisão judicial expedida pelo juiz no início de um processo judicial para os casos em que o paciente precisa de um tratamento de urgência, com comprovação de recusa indevida do atendimento pelo plano de saúde.

    Infelizmente é comum o paciente solicitar ao plano de saúde o fornecimento de determinado tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha e receber a negativa de custeio, por diversos motivos, sendo os mais comuns a ausência de previsão no Rol da ANS, ausência de cobertura contratual, cumprimento de prazo de carência, dentre outros.

    Contudo, a negativa do plano de saúde costuma ser abusiva, nascendo, portanto, o direito de o paciente pedir uma liminar contra o plano de saúde na Justiça, para que receba o tratamento indicado pelo médico.

    A atuação em Direito à Saúde muitas vezes precisa de uma resposta rápida e eficaz, com atendimento de urgência com pedido liminar, como por exemplo em casos como Fornecimento de Medicamentos; Autorização para Procedimentos Cirúrgicos; Internação Hospitalar; Home Care; Revisão de Cláusulas Contratuais; Reativação Imediata de Plano de Saúde; Transplantes de Órgãos.

    Nosso escritório está apto a receber a sua demanda, possuindo histórico de êxitos em pedidos urgentes (liminar), sem nunca perder de vista o atendimento humanizado e o cuidado adequado ao cliente que se encontra em situação de fragilidade.

     

    Como entrar com uma “Liminar” contra o Plano de Saúde?

    O primeiro passo é enviar toda documentação solicitada pelos nossos advogados imediatamente, como por exemplo: o relatório médico constando todas as recomendações sobre o tratamento a ser realizado, seja para exames, medicamentos, internações, entre outros, contendo todas as prescrições do que deverá ser realizado, e a negativa de cobertura do plano de saúde.

    Após o envio das documentações necessárias, nossa equipe jurídica elaborará uma minuta em até 48h, onde será desenvolvida uma petição inicial, com pedido de concessão da liminar para fornecimento do tratamento.

     

    Quanto tempo demora para sair uma “Liminar” contra o Plano de Saúde?

    A Liminar contra o plano de saúde justamente por se tratar de uma medida de urgência, costuma ser decidida em pouquíssimas horas após o protocolo da ação judicial no fórum, sendo, por vezes, expedida a decisão judicial já no mesmo dia ou no dia seguinte.

    Dessa forma, em sendo concedida a liminar contra o plano de saúde, o juiz fixará um prazo para que o tratamento seja iniciado pelo paciente, através da tutela de urgência.

    Portanto, é fundamental que o paciente conte com a ajuda de um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, pois com a assessoria do profissional a resposta tende a ser mais rápida e efetiva. Nós, da Moreira Júnior Advocacia, estamos preparados para melhor atendê-lo.

     

    Em quais situações eu posso pedir uma “Liminar”?

    Os principais pedidos de liminar na Justiça são para:

    – Negativa de medicamento de alto custo

    – Negativa de cirurgia

    – Negativa por carência contratual

    – Negativa de tratamentos e exames

    – Negativa de Home Care

    – Negativa de internação hospitalar por ausência de cobertura contratual

    – Negativa de internação hospitalar de urgência por carência de 180 dias

    – Negativa de internação domiciliar (home care) por ausência de cobertura contratual

    – Negativa de quimioterapia e radioterapia

    – Negativa por doença preexistente

    – Cancelamento do Plano de Saúde indevidamente ou por inadimplência

    – Reajuste Abusivo do Plano de Saúde

    – Reembolso do Plano de Saúde

    – Reativação do Plano de Saúde

    – Dentre outros

     

    Após a decisão da “liminar” o processo judicial é encerrado?

    Visto que a liminar/tutela de urgência é uma decisão proferida no início de um processo judicial e, na grande maioria dos casos, o juiz a concede sem sequer analisar a defesa do plano de saúde. Portanto, após a decisão da liminar o processo judicial não é encerrado.

    Após a decisão da liminar o juiz comunica o plano de saúde de que há uma ação judicial contra ele, concedendo um prazo para apresentação de defesa, recurso e demais manifestações.

    O grande benefício da decisão liminar é que o paciente pode iniciar e realizar o tratamento imediatamente, já no início do processo judicial, sem esperar uma decisão final.

    Importante ressaltar que a decisão liminar, por ser concedida no início do processo, pode ou não ser mantida pelo juiz ao final do processo. Portanto, é de suma importância que o paciente opte por contratar um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, pois, ainda que não haja a possibilidade de prever e garantir o resultado do processo, o profissional especializado certamente contará com maior experiência e ajudará o cliente com informações e defesas ao longo do processo judicial.

     

    Por que contratar um escritório especializado em Saúde?

    Os processos judiciais contra Planos de Saúde demandam um conhecimento técnico e prático avançado, sendo fator preponderante para o sucesso da demanda o entendimento de todas as etapas de uma demanda judicial especializada.

    Sendo assim, é imprescindível que o cliente conte com o auxílio de uma equipe de advogados especializada em ações contra Planos de Saúde.

    Nosso escritório está localizado em Belo Horizonte (MG), mas atua em todo o território nacional.

    Já auxiliamos centenas de consumidores a obterem através da justiça os seus tratamentos médicos necessários, possuindo, portanto, vasto conhecimento técnico e prático em ações judiciais contra planos de saúde.

     

    Não tenha medo de entrar com uma ação contra o plano de saúde

    Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

    É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

    Conteúdos relacionados

  • CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    Com o aumento do interesse da população em procedimentos estéticos uma das dúvidas mais frequentes é qual plano de saúde cobre cirurgia plástica?

    Pelo rol de procedimentos da ANS, a resposta é não. Cirurgias plásticas por motivos pessoais do paciente acerca de beleza ou vaidade não fazem parte do escopo de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

    No entanto, quando se trata de cirurgias reparadoras decorrentes de acidentes, traumas ou fruto de problemas congênitos, o usuário tem a cobertura garantida pelo plano.

     

    O que é cirurgia plástica?

    A cirurgia plástica é uma das especialidades da medicina reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo o tratamento de doenças, traumas e melhorarias de aspectos estéticos dos pacientes por meio de diversas técnicas.

     

    Basicamente, pode-se dizer que existem dois tipos de cirurgia plástica:

     

    Cirurgia Plástica Estética

    A cirurgia plástica estética é aquela realizada com finalidade estritamente embelezadora. O paciente não tem nenhum déficit funcional ou deformidade, mas busca o aperfeiçoamento de algum aspecto físico por uma questão de vaidade ou autoestima. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia ou mesmo o implante de próteses de silicone para aumento dos seios.

     

    Cirurgia Plástica Reparadora

    Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

    Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal, ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.

     

    O plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora?

    Sim. Sempre que o procedimento tenha natureza reparadora e seja indicado por uma razão clínica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica, e a negativa é considerada abusiva.

    Como regra, a legislação prevê que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando a finalidade do procedimento for meramente estética, ou seja, quando destinadas a satisfazer mero sentimento de vaidade do paciente. Por outro lado, sempre que a cirurgia plástica tiver uma finalidade reparadora e for indicada pelo médico, deve ser garantida a cobertura.

     

    Que tipo de cirurgia plástica reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde?

    Qualquer tipo de cirurgia plástica reparadora deve ser coberta pelo convênio! Mais uma vez frisamos que elas não são para fins estéticos, e devem ser justificadas pelo médico.

    Dentre elas, podemos citar:

    1. Cirurgia de reconstrução de mamas de pacientes com câncer que tiveram os seios retirados por indicação médica ou lesões traumáticas;
    2. Cirurgia de mamoplastia redutora para pacientes com seios muito grandes, por motivo de saúde;
    3. Blefaroplastia (retirada do excesso de pele das pálpebras), por indicação clínica;
    4. Cirurgia reparadora pós bariátrica de pacientes que apresentam excessos de pele após a perda de peso acentuada;
    5. Cirurgia reparadora de pacientes com deformidades físicas congênitas ou adquiridas, ou ainda de pessoas com queimaduras que necessitam de enxertos de pele;
    6. Braquioplastia, gluteoplastia, lifting crural, ritidoplastia, lipoaspiração, blefaroplastia, diástase abdominal, reconstrução facial pós-trauma, tratamento de tumores de pele, etc.

     

    É evidente que a finalidade do procedimento não é exclusivamente estética, mas sim, tem por objetivo melhorar a saúde física e psicológica do paciente e, portanto, em tais casos a cirurgia plástica é coberta pelo plano de saúde.

    O plano de saúde também deve cobrir próteses, apêndices e órteses utilizados nos procedimentos de cirurgia plástica.

     

    Qual tipo de plano de saúde cobre a cirurgia plástica reparadora?

    Todos os planos de saúde que tenham cobertura de internação hospitalar para internação devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras. Portanto, não importa se o plano de saúde é individual, empresarial ou familiar, basta que o seu plano tenha cobertura de internação hospitalar.

    Entretanto, é necessário que o paciente tenha uma indicação clínica para realizar a cirurgia.

     

    O plano de saúde negou a cirurgia plástica reparadora, o que devo fazer?

    O relatório médico é o documento mais importante a ser apresentado para a operadora, pois é nele que o médico descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento cirúrgico. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

    No entanto, mesmo assim, em alguns casos, o plano de saúde pode negar o pedido de autorização, ou solicitar a avaliação por outro profissional, antes da realização da cirurgia, atitude esta que é vista como abusiva pela Justiça.

    Nessas situações, em que ocorre a negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

    O primeiro passo é exigir do plano de saúde a negativa por escrito em custear a cirurgia plástica reparadora. O não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS.

    Com o relatório médico detalhando a necessidade da cirurgia e com a negativa da operadora por escrito, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para avaliar melhor a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para a liberação imediata da cirurgia.

     

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito da cobertura da cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde.

     

    E se o médico da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia plástica reparadora?

    Se o médico da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.

    Não importa se quem irá prescrever seja um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da cirurgia plástica reparadora.

    É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.

     

    Quais os passos para realizar a cirurgia reparadora pelo plano de saúde?

    Primeiramente, o paciente deve ter um laudo médico indicando quais os procedimentos devem ser realizados, destacando a sua importância para a sua saúde.

    Em seguida, um psicólogo deve fornecer um laudo detalhando os problemas causados ao paciente pela forma atual do seu corpo.

    De posse desses documentos, faça uma solicitação formal ao plano de saúde, requerendo o custeio desses procedimentos cirúrgicos.

    Após a negativa do plano de saúde, junte todos os documentos citados acima e entre em contato conosco para buscarmos o seu direito na Justiça.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de cirurgia plástica reparadora contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize a cirurgia.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir a realização da cirurgia no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a cirurgia seja autorizada.

     

    O que é uma Liminar?

    A liminar é uma decisão judicial inicial e provisória concedida pelo juiz dentro de um processo a fim de resguardar um direito e evitar que haja um prejuízo irreparável para a vida e saúde do paciente.

    Falando especificamente sobre liminar para cirurgia reparadora, imagine que você passou com seu médico, fez todos os exames, tem todos os laudos em mãos, mas, ao encaminhar o pedido ao convênio, recebe uma negativa.

    Com o auxílio do nosso escritório, é possível entrar com um processo judicial contra o plano de saúde e formular um pedido de liminar, que nada mais é do que um pedido direcionado ao juiz a fim de que o tratamento seja autorizado de imediato, a fim de evitar prejuízo à saúde do paciente.

     

    Quanto tempo leva para sair uma liminar?

    Por ser uma decisão que envolve situações de saúde, a liminar para cirurgia reparadora precisa ser apreciada rapidamente pelo juiz. Em regra, em até 48 horas já há uma decisão inicial sobre o pedido de liminar. Em casos muito urgentes, como uma autorização de cirurgia ou internação, o juiz pode proferir a decisão até no mesmo dia.

    É importante destacar o papel do advogado especialista em saúde neste contexto. O profissional experiente e habituado a estas questões poderá inclusive despachar pessoalmente com o juiz e oferecer o suporte para agilizar os trâmites o máximo possível.

     

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico, as chances de se conseguir na Justiça a ordem para o plano de saúde custear a cirurgia são muito boas. A Justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica e o contrato com o plano tenha cobertura hospitalar, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

     

    Tive que fazer a cirurgia plástica reparadora com médico particular porque o plano de saúde indeferiu o pedido. Posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, apesar de você cumprir todos os pré-requisitos, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

    Atenção, para ter direito ao ressarcimento é preciso comprovar que apesar de preencher todos os requisitos para a realização da cirurgia plástica reparadora, o plano a indeferiu e, face a essa conduta abusiva, você teve que procurar um médico particular.

     

    Tenho medo de exigir a cirurgia plástica reparadora da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

     

    Caso o plano de saúde tenha negado a cirurgia plástica reparadora eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

    Conteúdos relacionados

  • CIRURGIA BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    CIRURGIA BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE? SAIBA TUDO SOBRE O TEMA

    A obesidade é considerada uma doença pela Organização Mundial de Saúde. Doença essa que possui causa multifatorial, que varia desde genética, comportamental e hormonal, sendo caracterizada pelo excesso de acúmulo de gordura corporal.

    Sua presença favorece o aparecimento de outras doenças, tais como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, problemas ortopédicos e muitas outras.

    Segundo dados do Ministério da Saúde, a obesidade atinge 6,7 milhões de pessoas no Brasil. O número de pessoas com obesidade mórbida ou índice de massa corporal (IMC) grau III, acima de 40 kg/m², atingiu 863.086 pessoas em 2022.

    Existem hoje diversos tipos de tratamentos para a obesidade, dentre eles variedades de dietas, medicamentos, procedimentos endoscópicos e a cirurgia bariátrica.

    Segundo levantamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), entre 2017 e 2022, o Brasil realizou 315.720 mil cirurgias bariátricas, sendo 252.929 cirurgias, segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS – até 2021), através dos planos de saúde; 16.000 feitas de forma particular; e 46.791 (incluindo 2022) procedimentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

    A cirurgia bariátrica é considerada o melhor tratamento para obesidade clinicamente grave. E é dela que vamos falar no post de hoje.

     

    O que é a cirurgia bariátrica?

    Popularmente conhecida como “Redução de Estômago”, a cirurgia bariátrica é um tratamento cirúrgico para a obesidade, onde altera-se a anatomia do trato gastrointestinal do paciente de diversas maneiras diferentes, visando a redução na ingestão alimentar e absorção das calorias dos alimentos.

     

    – Existem três tipos básicos de cirurgias bariátricas: restritivas, mistas e disabsortivas.

    As cirurgias que diminuem o tamanho do estômago são as do tipo restritivo. A perda de peso se faz pela redução da ingestão de alimentos.

    As cirurgias disabsortivas alteram pouco o tamanho e a capacidade do estômago em receber alimentos. Porém, alteram drasticamente a absorção dos alimentos em relação ao intestino delgado.

    Existem também as cirurgias mistas, nas quais há a redução do tamanho do estômago e um desvio do trânsito intestinal. Dessa maneira, além da redução da ingestão, existe a diminuição da absorção dos alimentos.

     

    – Em relação às técnicas utilizadas, elas podem ser de quatro tipos: banda gástrica ajustável, bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve) e derivação biliopancreática.

    a) Banda gástrica ajustável: é colocado um anel de silicone inflável, na parte superior do estômago que limita a passagem de comida. Por meio de um dispositivo embaixo da pele, o médico ajusta o anel.

    b) Bypass Gástrico: consiste na redução do estômago, incluindo também uma alteração no intestino dos pacientes, que é reconectado à parte do estômago que foi reduzida.

    c) Gastrectomia Vertical (Sleeve): nesta técnica o médico retira dois terços do estômago através de um grampeamento realizado na vertical, sem alterar o intestino. A parte desprezada produz a grelina, que abre o apetite. A pessoa fica sem fome até o hormônio ser fabricado em outro local.

    d) Derivação Biliopancreática ou Duodenal Switch: considerada a técnica mais agressiva, é retirado dois terços do estômago, conectando-se o duodeno ao intestino. Limita consideravelmente a absorção de alimentos, vitaminas e minerais, favorecendo a perda de peso, mas criando também o risco de problemas como anemia, caso não haja um acompanhamento constante.

     

    Cirurgia Bariátrica x Balão Intragástrico – Qual a diferença?

    Enquanto a Cirurgia Bariátrica é invasiva, o Balão Intragástrico é inserido pelo esôfago e inflado dentro do corpo do próprio paciente e, após um determinado período, é retirado do estômago.

    Ambos os tratamentos são eficientes para o tratamento de obesidade e devem ser custeados pelo plano de saúde. A melhor opção deve ser discutida entre o médico e o paciente.

     

    O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?

    Sim. Em 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cirurgia bariátrica na lista de procedimentos obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde.

    De acordo com a Resolução nº 428/2017 da ANS, é obrigatória a cobertura por parte dos planos de saúde de Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia, Redução de Estomago), para pacientes que cumpram todos os pré-requisitos necessários.

     

    Quais são os pré-requisitos necessários para o plano de saúde cobrir a cirurgia?

    Para pacientes maiores de 18 e menores de 65 anos, é preciso preencher um dos seguintes critérios clínicos:

    1) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    2) IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    3) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

     

    Para o IMC elevado citado nos itens 1 e 2, é necessário a falha no tratamento para reduzir o IMC em um período de pelo menos dois anos, que devem ser comprovados por meio de relatórios evolutivos da equipe multidisciplinar (nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo).

    Para pacientes com IMC elevado citado no item 3, não se faz necessário tal comprovação.

     

    Além disso, o paciente não pode apresentar nenhum dos seguintes critérios clínicos:

    1) Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;

    2) Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

    3) Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco benefício;

    4) Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

    5) Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprerrenal não tratada e tumores endócrinos.

     

    Para comprovar que o paciente não possui nenhum dos critérios elencados acima, é preciso laudos emitidos por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo.

     

    Menores de 18 anos podem realizar a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

    Sim. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas pode fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, desde que tenha indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.

    De igual modo, é preciso preencher um dos seguintes critérios clínicos:

    1) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    2) IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

    3) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

     

    Para o IMC elevado citado nos itens 1 e 2, é necessário a falha no tratamento para reduzir o IMC em um período de pelo menos dois anos, que devem ser comprovados por meio de relatórios evolutivos da equipe multidisciplinar (nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo).

    Para pacientes com IMC elevado citado no item 3, não se faz necessário tal comprovação.

     

    Além disso, o paciente não pode apresentar nenhum dos seguintes critérios clínicos:

    1) Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;

    2) Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

    3) Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco benefício;

    4) Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

    5) Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprerrenal não tratada e tumores endócrinos.

     

    Para comprovar que o paciente não possui nenhum dos critérios elencados acima, é preciso laudos emitidos por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, gastroenterologista e psicólogo.

     

    É possível realizar uma cirurgia bariátrica sendo menor de 16 anos?

    Sim. Porém, a realização deste procedimento somente costuma ser aprovada em raríssimas exceções.

    O caso costuma ser atípico, pois o indivíduo ainda não concluiu sua formação óssea. Nesses casos, a redução de estômago pode ser prejudicial para o desenvolvimento e a saúde do jovem.

    Com exceção aos casos de Prader-Wille ou outras síndromes genéticas, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.

     

    Tenho mais de 65 anos, também posso fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

    Sim. Pacientes com mais de 65 anos podem fazer, mas é preciso avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

    Para a escolha do procedimento, deve-se considerar ainda limitações orgânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose. Não há contraindicações formais em relação a essa faixa etária.

    Havendo a indicação, e cumprido os demais critérios clínicos citados acima, o plano de saúde deve arcar com a cirurgia.

     

    Qual tipo de plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica?

    A cirurgia bariátrica é regulamentada pela ANS, portanto, não importa se o plano de saúde é individual, empresarial ou familiar, basta que o seu plano tenha cobertura de internação hospitalar.

    Se você cumpre os pré-requisitos e tem a indicação médica de que a cirurgia é a melhor alternativa para a sua saúde, você está apto para solicitar que o seu plano cubra os gastos.

     

    Negativa por parte do plano de saúde

    Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.

    É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito.

    A coleta de documentos será muito importante para justificar a necessidade do procedimento e o direito legal à cobertura da cirurgia bariátrica.

     

    Geralmente, as operadoras alegam que:

    – a indicação é referente ao tratamento de uma doença preexistente;

    – o paciente não cumpre as regras da ANS sobre cirurgia bariátrica;

    – o paciente deve cumprir carências;

    – há opiniões médicas contrárias à realização do procedimento, especialmente nos casos em que o paciente recebe prescrição de um profissional não credenciado ao plano de saúde.

     

    Contudo, as justificativas para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica costumam ser abusivas e podem ser contestadas pelo paciente. Isso porque o procedimento é geralmente indicado em último caso, quando a saúde e até mesmo a vida do segurado estão em risco.

     

    Da carência

    Se o seu plano é individual, familiar ou empresarial com até 29 vidas, os planos de saúde possuem o prazo de carência de 180 dias para realizar uma cirurgia e, em caso de doença preexistente, este prazo sobe para 24 meses

    Os planos empresariais acima de 30 vidas não possuem carência.

    Todavia, se o médico (seja ele credenciado ao plano de saúde ou não) entender que há risco imediato à vida do paciente, a intervenção cirúrgica é de emergência e a carência cai para 24 horas.

     

    Alegada doença pré-existente não informada na contratação do plano

    Em se tratando de cirurgia bariátrica, as operadoras de plano de saúde costumam negar o pedido sob o argumento de que a doença (obesidade) é uma doença preexistente, e por isso deve ser observado o período de carência de 24 meses.

    Contudo, a Justiça está entendendo que cabe ao plano de saúde averiguar qualquer adversidade que possa existir na saúde do segurado no momento de compra da apólice, ou seja, não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, sendo responsabilidade do plano de saúde o prévio exame médico (perícia).

     

    Alegação de que a cirurgia bariátrica não é o tratamento mais adequado para o paciente / opiniões médicas contrárias à realização do procedimento

    A definição sobre a necessidade da cirurgia bariátrica é da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente, sejam eles credenciados ou não ao plano de saúde. Portanto, havendo duas ou mais opiniões, são os profissionais de confiança do paciente quem decidirão se deverá haver o procedimento cirúrgico.

    A Justiça vem entendendo que que essa justificativa do plano de saúde para indeferir o pedido é incabível, já que não é de sua responsabilidade eleger o tipo de tratamento mais adequado ao segurado, pois essa responsabilidade cabe apenas ao médico responsável pelo tratamento.

     

    O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica?

    Em primeiro lugar, é importante entender que a recusa por parte da operadora é considerada abusiva. O direito à integridade física e à vida, assim como o direito à saúde, são direitos constitucionais assegurados a todos.

    No entanto, mesmo assim, os planos de saúde insistem em negar o pedido de autorização, ou solicitar a avaliação por outro profissional, antes da realização da cirurgia.

    Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.

    É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito. É direito do paciente exigir a negativa por escrito. Dessa maneira, o não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS.

    Desta forma, com os documentos em mãos, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para avaliar melhor a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para cirurgia bariátrica.

     

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito da cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.

     

    O que são comorbidades?

    São doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando ela é tratada de forma eficaz.

     

    Dentre outros, as comorbidades podem ser classificadas em:

    – Comorbidades relacionadas a alterações metabólicas decorrentes do excesso de gordura corporal:

    • Síndrome metabólica (segundo NCEP/ ATPIII)
    • Hipertensão arterial sistêmica
    • Diabetes mellitus do tipo 2:
    1. Intolerância a glicose;
    2. Glicemia de jejum alterada.
    • Dislipidemias:
    1. Hipertrigliceridemia;
    2. HDL baixo;
    3. Hipercolesterolemia.
    • Hiperuricemia
    • Doença hepática gordurosa não alcoólica e esteatohepatite não alcoólica
    • Cardiopatias:
    1. Cardiopatia isquêmica;
    2. Insuficiência cardíaca congestiva;
    3. Cor pulmonale;
    4. Outras cardiopatias.
    • Síndrome da hipoventilação pulmonar relacionada à obesidade
    1. Dispneia aos esforços
    • Cânceres:
    1. Colorretal;
    2. Endométrio;
    3. Esôfago;
    4. Mama;
    5. Pâncreas;
    6. Rins;
    7. Vesícula.
    • Síndrome dos ovários policísticos
    • Infertilidade

    – Comorbidades relacionadas ao aumento de carga sobre a estrutura corporal:

    • Artropatias
    • Insuficiência venosa periférica e suas complicações
    • Apneia obstrutiva do sono
    • Refluxo gastroesofágico
    • Hérnias da parede abdominal
    • Incontinência urinária de esforço

    – Comorbidades relacionadas a condições de limitação física, agravando a obesidade:

    • Amputação de membro(s) inferior(es)
    • Sequela de paralisia infantil ou paralisia cerebral
    • Sequela de acidente vascular encefálico
    • Tetraplegia, paraplegia ou hemiplegia
    • Sequela de lesão ortopédica

    – Comorbidades relacionadas a condições psiquiátricas:

    • Desencadeando a obesidade:
    1. Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP);
    2. Depressões que provocam aumento de ingestão calórica;
    3. Uso de medicamentos psiquiátricos, com potencial aumento de ingestão calórica como efeito colateral;
    4. Quadros sindrômicos que provocam aumento de ingestão alimentar (exemplo, síndrome de Prader-Willi).
    • Agravando a obesidade:
    1. Todas as condições supracitadas;
    2. Quadros psiquiátricos que limitem a adesão ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor, esquizofrenia, abuso de drogas etc.)
    • Agravadas pela obesidade:
    1. Transtornos alimentares;
    2. Fobia social;
    3. Transtornos do humor;
    4. Outros.

     

    O que é equipe multidisciplinar?

    A equipe multidisciplinar é um grupo de profissionais de áreas diversas que trabalha em sinergia de ações e objetivos. Seu objetivo é avaliar, orientar e acompanhar os pacientes portadores de obesidade em programas de cirurgia bariátrica. Além disso, a equipe deve dividir tarefas com o cirurgião, zelar pela boa relação médico-paciente e contribuir para a conquista e a manutenção dos bons resultados, assim como para a resolução de casos de complicações ou insucessos.

    Dentre esses profissionais, podemos citar: Cirurgião bariátrico; Médico (clínico, endocrinologista, intensivista ou cardiologista); Psiquiatra; Psicólogo; Nutricionista.

     

    E se o médico / equipe multidisciplinar da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia bariátrica?

    Se o médico e/ou a equipe multidisciplinar da rede credenciada não quiser indicar a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.

    Não importa se quem irá prescrever seja um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da cirurgia bariátrica.

    É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.

    Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

    Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

     

    O plano de saúde também tem que cobrir a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica?

    Inicialmente, é importante distinguirmos cirurgia plástica estética e cirurgia plástica reparadora.

    A cirurgia plástica estética é feita com a finalidade única de melhorar a aparência e a autoestima, ela não tem como foco principal a saúde. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia e implante de próteses de silicone para aumento dos seios.

    Por sua vez, a cirurgia reparadora é decorrente da necessidade de corrigir uma lesão ou deformidade apresentada pelo paciente. O problema pode ser congênito (anterior ao nascimento) ou adquirido (ao longo da vida), como traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros.

    A cirurgia reparadora tem o intuito de corrigir alguma questão de saúde que atrapalha a qualidade de vida do indivíduo e restaurar uma condição de normalidade. Por essa razão, a ANS entende que os planos de saúde devem oferecer cobertura para esses casos.

    As cirurgias pós-bariátricas possuem finalidade corretiva e são consideradas desdobramentos da cirurgia bariátrica anteriormente realizada, desse modo o convênio não pode alegar que se trata de procedimento estético, sendo obrigatória a sua cobertura, desde que justificada pelo médico competente.

    Por meio de relatório médico detalhando a necessidade da cirurgia reparadora, como por exemplo a retirada de excesso de pele (decorrente da cirurgia bariátrica), o paciente tem direito à realização do procedimento pelo plano.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de cirurgia bariátrica contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize a cirurgia.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a cirurgia seja autorizada.

     

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico/da equipe multidisciplinar, as chances de se conseguir na Justiça a ordem para o plano de saúde custear a cirurgia são muito boas. A Justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica e o contrato com o plano tenha cobertura hospitalar, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

     

    Tive que fazer a cirurgia bariátrica com médico particular porque o plano de saúde indeferiu o pedido. Posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, apesar de você cumprir todos os pré-requisitos, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

    Atenção, para ter direito ao ressarcimento é preciso comprovar que apesar de preencher todos os requisitos para a realização da cirurgia bariátrica, o plano a indeferiu e, face a essa conduta abusiva, você teve que procurar um médico particular.

     

    Tenho medo de exigir a cirurgia bariátrica da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

     

    Caso o plano de saúde tenha negado a cirurgia bariátrica eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

    Conteúdos relacionados

  • FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO PLANO DE SAÚDE

    FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO PLANO DE SAÚDE

    Existem centenas de medicamentos de alto custo para doenças imunológicas, autoimunes, câncer, dentre tantas outras que poderiam ser citados aqui como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

    Você sabia que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é uma das principais queixas entre os usuários da saúde suplementar? Sim, parte expressiva das ações contra planos de saúde tratam de tal tema.

    Mas, a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é considerada legal? Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo?

    Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo dos mais diversos tipos e a negativa é ilegal e abusiva. Há medicamentos de todos os tipos, inclusive os de uso domiciliar que devem ser fornecidos pelos planos de saúde.

     

    Meu plano de saúde negou o fornecimento de remédio de alto custo. Devo buscar o tratamento pelo SUS?

    Não, ao menos num primeiro momento isto não é necessário. Pacientes que dependem da utilização de medicação de alto custo não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo. A opção de processar o SUS ao invés do plano de saúde deve ser vista muitas vezes como a última opção, pois o SUS demora para cumprir ordem judicial.

    Claro, caso não tenha plano de saúde, não tenha dúvidas: é possível ter acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS. Contudo, é muito mais lento conseguir um medicamento pelo SUS, via de regra.

    Portanto, sempre que o paciente receber a prescrição de um remédio de alto custo, muitas vezes associado ao tratamento de doença grave, deve solicitar que seu médico, elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.

    Medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas, o custeio ou fornecimento é garantido sempre que o medicamento estiver registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

     

    O que é considerado um medicamento de alto custo?

    Não há um conceito único sobre o que é considerado medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.

    O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar. A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e em alguns casos até mesmo medicamentos sem registro sanitário pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.

    O tipo de plano pode interferir no custeio do remédio de alto custo?

    Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.

    Seja seu plano de saúde um contrato individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, é seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde e, ainda que seu contrato seja básico, especial ou executivo, tanto faz, pois todas as categorias citadas acima têm direito a remédio de alto custo.

    Como faço para pleitear a medicação de alto custo pelo plano de saúde?

    O primeiro passo é ter a prescrição médica do medicamento, relatando todas as informações sobre seu caso e que explique a razão pela qual este medicamento é tão importante ao seu caso clínico. Na prescrição deve constar: a) qual a doença que você possui; b) quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso); c) qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem; d) qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo.

    Não confie na ANS e no seu plano de saúde. Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, entre em contato com a nossa equipe para que possamos te ajudar a conseguir o remédio de alto custo que você precisa.

    Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo?

    Sim, qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo.

    Para isso, basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso:

    a) qual a doença que você tem;

    b) quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso);

    c) qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem;

    d) qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo;

    Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

    Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    O plano de saúde pode interferir na prescrição e indicar um medicamento mais barato?

    Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento. O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo. Por isto, explicamos que deve constar neste relatório médico a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o remédio de alto custo indicado.

    Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça que eles entreguem por escrito a negativa, à você as razões da negativa e entre em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    Quais os argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo?

    Os três principais argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo são:

    1) Medicamento de alto custo não consta no rol da ANS

    Desde 2014, se determinou que o plano de saúde cobre medicamento de alto custo. Quem tomou a decisão foi a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo no seu rol de cobertura, quase 40 medicamentos de alto custo que devem ser cobertos durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, dos quimioterápicos de uso domiciliar, medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, além dos medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.

    É importante dizer que, mesmo fora dessas situações expressamente previstas, o plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento de alto custo, como no caso de um medicamento que ainda não esteja no rol da ANS.

    O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista atualizada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

    No entanto, o rol da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não esteja expressamente previsto no rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura, ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento de alto custo pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode entrar em contato com nossa equipe para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

    2) Medicamento de alto custo é off label

    Quando um medicamento é desenvolvido, todas as suas indicações de seu uso são previstas na bula.

    O medicamento de alto custo off label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

    Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

    A indicação do medicamento de alto custo off label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição off label, sem que isso consista em natureza experimental.

    Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso off label.

    3) Medicamento de alto custo é de uso domiciliar

    Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

    Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

    Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

    Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

    4) Medicamento de alto custo importado

    É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de algum medicamento de alto custo importado.

    Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

    Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal (STF) admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

    Assim, caso seja prescrito um medicamento de alto custo importado o paciente deve entrar em contato com a nossa equipe para que o seu caso seja avaliado e as providências cabíveis sejam tomadas.

    Lembre-se, se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. Se o plano de saúde recusar a oferecê-lo, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    Qual o entendimento da Justiça com relação a esse tema?

    Felizmente a Justiça entende que esses quatro argumentos são insuficientes e abusivos. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

    A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente.

    Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Inclusive, em casos de urgência, é possível obter autorização imediata do tratamento médico através de uma liminar.

    Quais os medicamentos mais comuns que têm negativa de cobertura do plano de saúde?

    Os medicamentos mais comuns de terem negativa de cobertura do plano de saúde são relacionados aos seguintes tratamentos:

    – Bomba de Infusão de Insulina, insulina Tresiba e insulina Lanthus – tratamento de diabetes mellitus;

    – Canabidiol – tratamento de crianças e adultos com problemas neurológicos, autistas;

    – Exelon Patch – tratamento da doença de Alzheimer;

    – Fórteo (teriparatida) – tratamento osteoporose;

    – Lenalidomida 10 mg (revlimid) – tratamento de mieloma múltiplo;

    – Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab) – usado para tratamento ocular;

    – Micofenolato de mofetila – tratamento de doenças auto imunes como o Lúpus Eritematoso;

    – Nintedanibe (nintedanib) – tratamento de fibrose pulmonar idiopática;

    – Sofosbuvir (solvadi), Daclatasvir (daklinza) e Boceprevir (victrelis) tratamento de hepatite C;

    – Soliris (eculizumab) – tratamento de rara anemia chamada hemoglobinúria paroxística noturna (HPN);

    – Bussulfano – tratamento de certos tipos de câncer, incluindo linfomas e leucemias, especialmente a leucemia mielóide crônica (LMC);

    – Onpattro (patisirana – ou patisiran) – tratamento de pacientes com uma doença rara chamada amiloidose hereditária por transtirretina (hATTR), també conhecida como polineuropatia amiloidótica familiar (PAF);

    – Regorafenib (Stivarga) – tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático, bem como tumores estomacais avançados e tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNET) não ressecáveis;

    – Durvalumabe (Imfinzi) – tratamento de câncer no pulmão, colangiocarcinoma e carcinoma urotelial;

    – Palbociclibe (Ibrance) – tratamento de certos tipos de câncer de mama;

    – Cetuximabe – tratamento de alguns tipos de câncer, como o câncer colorretal metastático, de cabeça e pescoço;

    – Evobrig® (brigatinibe) – tratamento do câncer de pulmão não pequenas células;

    – Dentre inúmeros outros medicamentos.

    Vale a pena entrar com uma ação judicial contra um plano de saúde para buscar remédio de alto custo?

    Sim, vale a pena entrar com uma ação para obrigar judicialmente a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica e registro sanitário na Anvisa.

    Como citado anteriormente, você pode conseguir seu direito ao medicamento de alto custo se entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.

    Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio de alto custo não estiver no rol da ANS e, portanto, apenas uma ação judicial poderá te ajudar.

    Existe uma lei específica, que garante remédio de alto custo registrado na Anvisa e, desta forma, saiba que você tem direito ao tratamento custeado pelo seu plano de saúde e que pode lutar por ele na Justiça acompanhado de um advogado especialista em plano de saúde.

    Quais documentos vou precisar para ingressar com ação judicial contra o plano de saúde?

    Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

    Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

    – Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;

    – Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

    – Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

    – Cópia do contrato do plano de saúde;

    – Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

    Em seguida, em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito do fornecimento de medicação de alto custo pelo plano de saúde.

    Posso ser prejudicado ao entrar com uma ação contra o plano de saúde?

    Não, você não pode ser prejudicado caso entre com uma ação contra plano de saúde ou uma ação de medicamento de alto custo.

    Fique tranquilo, pois você não será perseguido, tampouco terá o seu plano de saúde cancelado ou sofrerá qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde.

    Saiba que os planos de saúde não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.

    Qual plano de saúde deve fornecer Home care?

    Todos, sem exceção. Não importa se o seu contrato com prestadora seja novo ou antigo, básico ou completo. O que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Amil, Cassi, Santa Casa, Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer medicação de alto custo.

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de medicação de alto custo contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça a medicação.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra, um processo judicial leva muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que a medicação seja ofertada, não tendo que aguardar a finalização do processo.

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico as chances de se conseguir, na justiça, a ordem para o plano de saúde custear o tratamento com  medicação de alto custo são muito boas. A justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

    Já estou pagando pela medicação de alto custo, posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

    Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que o plano de saúde forneça a medicação de alto custo será possível exigir todos os custos que você suportou desde que o seu pedido foi negado.

    Atenção, os gastos feitos antes da solicitação da medicação de alto custo junto ao plano de saúde não poderão ser objeto de ressarcimento.

    Tenho medo de ajuizar uma ação judicial pedindo o fornecimento de medicação de alto custo e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

    Caso o plano de saúde tenha negado o fornecimento da medicação de alto custo eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

    Conteúdos relacionados

  • TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA OS PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE

    TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA OS PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE

    Dificuldades de interação ou comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos e hipersensibilidade a estímulos sensoriais. Essas são as principais características de quem convive com o autismo, também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA).

    No Brasil, estima-se que existam 2 milhões de pessoas portadoras do TEA, correspondendo a cerca de 1% de toda a população. Ainda, segundo o Ministério da Saúde, os primeiros sinais do TEA podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, com o diagnóstico estabelecido por volta dos 2 a 3 anos de idade.

    Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados de acordo com as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais especializados, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.

     

    Tratamento multidisciplinar custeado pelo plano de saúde

    O tratamento multidisciplinar de autismo é uma abordagem terapêutica que envolve diferentes profissionais de saúde, como psicólogos, neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psiquiatras, que trabalham juntos para ajudar a melhorar a qualidade de vida das pessoas com autismo.

    Essa abordagem terapêutica é especialmente importante para crianças e jovens com autismo, que podem ter dificuldades em se comunicar, interagir socialmente e realizar atividades cotidianas devido aos seus sintomas. O tratamento multidisciplinar pode ajudá-los a desenvolver habilidades sociais e de comunicação, melhorar seu desempenho acadêmico e aumentar sua independência.

    Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Acontece que, rotineiramente, os planos de saúde negam o acesso aos tratamentos prescritos, tais com o denominado método ABA, o qual consiste em realização de terapia com integração psicológica, terapia ocupacional e fonoaudiologia, cuja eficiência vem sendo acompanhada por especialistas da área da saúde.

    É frequente também a limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Limitações essas que vem sendo consideradas abusivas pelo Poder Judiciário.

    O que se vê na prática é que os beneficiários de planos de saúde não recebem o acompanhamento terapêutico prescrito, na quantidade necessitada pelo paciente, comprometendo assim o desenvolvimento psíquico, cognitivo e emocional dessas crianças.

    O principal argumento utilizado pelas operadoras de planos de saúde é que a obrigatoriedade em fornecer as terapias necessárias ao tratamento de pessoas com TEA não estão inseridas no rol dos procedimentos prescritos pela ANS.

    Acontece que o Poder Judiciário vem repelindo com veemência esse frágil argumento, uma vez que o rol da ANS é apenas exemplificativo e não exaustivo.

    Dessa forma, o tratamento do Transtorno do Espectro Autista deve ser custeado de forma integral, nos exatos termos da prescrição médica para resguardar o direito à saúde desses pacientes.

    Se você teve o tratamento de seu filho negado entre em contato conosco que podemos ingressar com uma ação judicial para resguardar o direito à saúde nos exatos termos da prescrição médica.

     

    A legislação atual e o entendimento da Justiça

    Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos portadores do espectro autista e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.

    A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.

    Em dezembro de 2012, a Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

    Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.

    Nesse sentido, os Tribunais já têm entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência no rol da ANS. Com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.

    Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral dos tratamentos pelo plano de saúde, desde que indicados pelo médico.

     

    O que preciso providenciar para processar o plano de saúde a fornecer o tratamento multidisciplinar?

    Para processar o plano de saúde em casos de negativa, você precisa, antes de tudo, ter um bom relatório médico e solicitar ao plano de saúde a cobertura.

    O médico (não precisa ser especialista) precisa fazer um relatório médico detalhado com toda a situação do paciente, dentre elas, temos:

    – Nome completo do paciente;

    – Descrição da doença com CID;

    – Descrição detalhada dos medicamentos que o paciente faz uso;

    – Descrição detalhada dos tratamentos multidisciplinares que necessita, como, por exemplo, fisioterapia, fonoaudiologia, etc., descrevendo a quantidade de vezes por semana e o tempo de cada sessão. É importante dizer o porque dessa terapia e qual benefício ela irá trazer ao paciente.

    Com o relatório detalhado nas mãos faça o requerimento administrativo ao plano de saúde e aguarde a negativa que, muito provavelmente virá. Em seguida, em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

     

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito dos direitos que os portadores do TEA têm junto ao plano de saúde.

     

    E se o médico da rede credenciada não quiser indicar tratamento multidisciplinar?

    Se o médico da rede credenciada não quiser indicar os tratamento multidisciplinares pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.

    Não importa se quem irá prescrever os tratamentos é um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação da terapia multidisciplinar. Atenção, não precisa ser um médico com especialidade específica, qualquer médico pode fazer a prescrição.

    É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro o objetivo de cada terapia indicada e sua importância no tratamento, e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.

    Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

    Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

     

    O plano de saúde deve custear a terapia ABA?

    A terapia ABA é uma técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. O método ABA propõe uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pela terapia ABA, cada vez mais médicos indicam o método intensivo, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.

    Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, a terapia ABA também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Porém, o plano de saúde usa o mesmo argumento para negar a terapia ABA: não consta no rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos portadores do transtorno do espectro autista.

    Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no rol da ANS ou não.

     

    O plano de saúde pode limitar as sessões de terapia para os portadores do TEA?

    Atualmente, o rol de Procedimentos da ANS garante uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo, fonoaudiólogo são 96 sessões por ano, psicólogo e terapeuta ocupacional são 40 sessões, entre outros.

    Por mais que exista uma cláusula no contrato do plano de saúde que limita o número de sessões de terapia por ano, essa cláusula é considerada abusiva. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, que é a saúde do segurado.

    Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Nesse sentido, os Tribunais têm se mostrado sensíveis e favoráveis aos autistas, assegurando os tratamentos indicados pelo médico sem limitações.

     

    Qual plano de saúde deve fornecer tratamentos multidisciplinares aos portadores do TEA?

    Todos, sem exceção. Não importa se o seu contrato com a prestadora seja novo ou antigo, básico ou completo, o que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Amil, Cassi, Santa Casa, Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir os tratamentos indicados pelo médico.

     

    Já estou pagando o tratamento multidisciplinar por minha conta, posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, a resposta é sim. Separe todas os comprovantes de gastos até aqui.

    Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que o plano de saúde forneça os tratamentos indicados pelo médico, será possível exigir todos os custos que você suportou desde a solicitação e a negativa.

    Atenção, os gastos feitos antes da solicitação do tratamento junto ao plano de saúde não poderão ser objeto de ressarcimento.

    Ainda, caso a operadora não disponibilize, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, deve arcar com os custos de profissionais particulares.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de tratamento multidisciplinar contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça o tratamento solicitado pelo médico.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra, um processo judicial dura muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que portador do TEA inicie seu tratamento.

     

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico as chances de se conseguir, na justiça, a ordem para o plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar são muito boas. A justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

     

    Tenho medo de exigir o tratamento multidisciplinar da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

     

    Caso o plano de saúde tenha negado o tratamento eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

     

    Conteúdos relacionados

  • PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TRATAMENTO HOME CARE AO PACIENTE

    PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TRATAMENTO HOME CARE AO PACIENTE

    O que é home care?

    Home Care, também conhecido como “Internação Domiciliar”, é uma modalidade de tratamento que assegura o atendimento em domicílio de pacientes que necessitam de cuidados de forma contínua.

    Os serviços de home care oferecem uma alternativa mais conveniente e acessível do que a hospitalização prolongada ou a internação em uma casa de repouso.  A grande vantagem da assistência médica domiciliar é diminuir os riscos de infecção hospitalar, além de proporcionar ao paciente conforto e humanização do atendimento.

    Referidos serviços podem incluir uma ampla variedade de cuidados, dependendo das necessidades individuais do paciente, tais como: cuidados médicos, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e cuidados paliativos, além de assistência para atividades diárias, como higiene pessoal e alimentação.

    Ele é indicado para pacientes que, por motivos de saúde, não podem ser atendidos em hospitais ou clínicas, ou que necessitam de cuidados prolongados após receber alta hospitalar. Entre as condições que podem exigir o atendimento em domicílio, estão doenças crônicas, incapacitantes, sequelas de acidentes ou de doenças, cuidados paliativos, entre outras.

     

    Quem define se o paciente tem que ter home care ou ficar internado no hospital?

    A definição sobre a internação é do médico de confiança da família, mesmo que este profissional não seja credenciado ao plano de saúde. Portanto, havendo duas ou mais opiniões ou possibilidades, é o médico de confiança do paciente e da família quem decidirá se deverá haver internação hospitalar ou em casa.

    A família tem direito de escolher um médico de confiança que fará a prescrição e decidirá quais serviços devem ser incluídos no home care.

     

    Que direitos o paciente tem no home care?

    Todos os serviços que eram fornecidos pelo hospital podem ser exigidos que sejam também fornecidos em casa.

    Por exemplo: fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição enteral ou parenteral quando for o caso, cama hospitalar, sonda, equipamentos em geral, além de todos os medicamentos que o paciente utiliza, inclusive aqueles de uso contínuo.

    Ainda, importante destacarmos que ele pode conseguir até enfermagem 24 horas por dia, se houver justificativa clínica.

    Para garantir esses direitos, basta que o médico relate detalhadamente do que o paciente precisa, para que seja disponibilizado no home care.

     

    Home care deve ofertar cuidador?

     “Cuidador” é uma pessoa leiga, sem nenhum conhecimento ou habilidade em enfermagem e que faz trabalhos como o de lembrar o doente do horário do remédio, faz companhia para evitar a solidão, ajuda a pessoa a se alimentar, leva-a até o banheiro em caso de risco de queda, etc.

    Contudo, o plano de saúde deve fornecer “enfermagem” e não “cuidador”, ou seja, o serviço ofertado pelo plano de saúde é um serviço técnico, de cuidados a saúde da pessoa que está doente. Muita gente pede ao plano de saúde um “cuidador” e isto está absolutamente equivocado, pois é como pedir uma “babá para cuidar de um recém-nascido” e isto não tem a ver com a cobertura do plano. O que deve ser solicitado é enfermagem e também trabalhos técnicos.

    Enfermagem está dentro da cobertura do plano, assim como fisioterapia, fonoterapia, visita médica, tudo isto é um trabalho complexo, técnico, de serviços que devem ser executados por um profissional. Por exemplo, elaborar curativos, passar sonda, fazer aspiração, são todos trabalhos técnicos que devem ser obrigatoriamente feitos por um profissional da enfermagem e não por um “cuidador”. Logo, sempre que for um trabalho técnico, o plano de saúde estará obrigado a cobrir.

     

    Qual tipo de plano de saúde cobre home care?

    A cobertura do home care se dá pelo fato de que a pessoa tem um plano que cobre “internação”, ou seja, um plano de saúde que possui cobertura na segmentação hospitalar.

    O nome do plano de saúde ou se é um plano de saúde simples, básico ou executivo, contrato novo ou antigo, nada disso importa para o direito ao home care pelo plano de saúde. Na prática, todas as operadoras que oferecem contrato na modalidade hospitalar devem cobrir home care.

     

    O home care pode ser fornecido pelo plano de saúde para quais doenças?

    Todas as doenças têm cobertura pelo plano de saúde e, desta forma, não é uma questão de que o plano deve fornecer home care para uma doença e não para outra, mas o centro da questão é saber quais serviços técnicos a pessoa precisa.

    Sendo necessários serviços técnicos, seja, por exemplo enfermagem por 24 horas, seja por menos tempo ou qualquer outro trabalho técnico, o plano de saúde deve cobrir o home care.

     

    Como faço para pleitear o direito de home care pelo plano de saúde?

    O primeiro passo é ter a prescrição médica que diga claramente qual é o contexto clínico do paciente, que doenças possui e quais serviços são precisos ter no home care.

    É preciso que o médico deixe claro, por exemplo, quantas sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, quais medicamentos o paciente usa, o tempo que precisa de enfermagem e quais são os equipamentos necessários.

    Quanto mais claro for o relatório, melhores as chances de um juiz compreender o caso mais rapidamente e determinar o fornecimento de todo o tratamento médico pelo plano de saúde.

     

    E se o médico da rede credenciada não quiser indicar o home care?

    Se o médico da rede credenciada não quiser indicar o home care pelo plano de saúde, você pode solicitar que um outro médico particular faça a prescrição.

    Não importa se quem irá prescrever o home care é um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação do home care. Atenção, não precisa ser um médico com especialidade específica, qualquer médico pode prescrever o home care.

    É de suma importância que seja um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência.

    Em seguida, apresente por escrito, com recibo de protocolo, essa solicitação ao plano de saúde.

    Se o plano de saúde recusar, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

     

    O plano de saúde diz que só fornece “Assistência Domiciliar” e não Home Care (internação domiciliar), o que faço?

    Inicialmente, é importante distinguirmos tais modalidades. A assistência domiciliar caracteriza-se por atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio; e a internação domiciliar são atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

    Em suma, a diferença entre assistência domiciliar e home care (internação domiciliar) é aquela fornece apenas cuidados básicos que não podem ser comparados ao home care, com enfermagem completa, serviços, equipamentos, medicamentos, alimentação, etc. O paciente, contudo, deve ter direito de acessar aquilo que seu médico prescreveu.

    Se o plano de saúde recusar a fornecer home care, você poderá entrar em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

     

    O que preciso providenciar para processar o plano de saúde a fornecer home care?

    Para processar o plano de saúde em casos de negativa de home care, você precisa, antes de tudo, ter um bom relatório médico e solicitar ao plano de saúde a cobertura.

    O médico (não precisa ser especialista) precisa fazer um relatório médico detalhado com toda a situação do paciente, dentre elas, temos:

    – Nome completo do paciente;

    – Descrição da doença com CID;

    – Forma de evidência da doença no paciente com a descrição das sequelas e dos sintomas pertinentes;

    – Descrição detalhada dos medicamentos que o paciente faz uso;

    – Descrição detalhada dos tratamentos multidisciplinares que necessita, como, por exemplo, fisioterapia, fonoaudiologia, etc., descrevendo a quantidade de vezes por semana e o tempo de cada sessão. É importante dizer o porque dessa terapia e qual benefício ela irá trazer ao paciente.

    – Descrever a incapacidade ou situação que levou a prescrição do tratamento em ambiente domiciliar.

    Com o relatório detalhado nas mãos faça o requerimento administrativo ao plano de saúde e aguarde a negativa que, muito provavelmente virá. Em seguida, em contato com a nossa equipe para ingressar com ação judicial.

     

    PERGUNTAS FREQUENTES:

    Na sequência, respondemos as perguntas mais frequentes a respeito do home care pelo plano de saúde.

     

    Tem um modelo de relatório médico de indicação de home care para apresentar ao plano de saúde?

    Sim, colocamos aqui um modelo de relatório médico para pedir home care pelo plano de saúde. Confira:

    “A paciente ___________, está com ___ anos, está acometida com a doença ________ (CID _____). A paciente está acometida com referida doença desde _____, e que deixou com as seguintes sequelas ____________. Por isso, a paciente está dependendo permanentemente de cuidados de terceiros. Atualmente, restrita ao leito, a paciente escaras (úlcera de pressão), depende de sonda enteral para alimentação, sonda de alívio para urina e, portanto, precisa de cuidados constantes de enfermagem.

    Pelo quadro atual a paciente precisa de acompanhamento multidisciplinar permanente com visita periódica de médico (a cada 30 dias), enfermagem 24 horas, fonoaudiólogo 3x na semana, fisioterapia 3x na semana, além de acompanhamento nutricional periódico (a cada 30 dias).

    A paciente faz uso dos seguintes medicamentos: __________ (1 comprimido por dia); ___________ (1 comprimido a cada 12 horas), ____________ (1 comprimido a cada 8 horas). O uso dos referidos medicamentos, na posologia indicada, é fundamental para o tratamento da paciente.

    Para os cuidados diários faz-se necessário que a paciente tenha suporte com: cama hospitalar (vez que está restrita no leito, até mesmo para tomar banho); cilindro de oxigênio (vez que apresenta insuficiência respiratória grave); fraldas (vez que está restrita no leito e não consegue ter controle de suas necessidades fisiológicas); protetor de colchão, espessante, gaze, álcool em gel, lenço umedecido, fita adesiva para curativo, bandagem adesiva, luva e máscara.

    A ausência de cuidados adequados a paciente pode agravar ainda mais seu quadro clínico, razão pela qual indica-se que tais tratamentos sejam ofertados com brevidade e em ambiente domiciliar, menos propício a infecção e aos riscos hospitalares. ”

    Lembre-se, este é apenas um modelo de relatório. O médico responsável pela indicação do tratamento home care é quem deve confeccioná-lo, descrevendo tudo com a maior quantidade de detalhes possíveis.

     

    Os equipamentos que a pessoa doente precisa também devem ser fornecidos pelo plano de saúde?

    Sim, os equipamentos necessários também devem ser fornecidos pelo plano de saúde. O home care é um direito que engloba serviços técnicos como enfermagem, fisioterapia, fonoterapia, equipamentos, medicamentos contínuos que o paciente faz uso e, inclusive os equipamentos necessários para tratar do doente.

     

    Qual plano de saúde deve fornecer Home care?

    Todos, sem exceção. Não importa se o seu contrato com prestadora seja novo ou antigo, básico ou completo. O que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico e que o paciente tenha um contrato com cobertura hospitalar como explicamos, pois home care nada mais é do que internação em regime domiciliar. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Amil, Cassi, Santa Casa, Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir home care.

     

    Quando tempo a Justiça demora para analisar um pedido de home care contra o plano de saúde?

    Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça home care.

    Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar é preciso que fique demonstrado que o paciente tem direito e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.

    Em regra um processo judicial dura muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação, ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que o home care seja instalado.

     

    Quais as chances de ganhar o processo?

    Havendo prescrição médica e um bom relatório médico as chances de se conseguir, na justiça, a ordem para o plano de saúde custear o tratamento domiciliar home care são muito boas. A justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois se há prescrição médica e o contrato com o plano tenha cobertura hospitalar, deve-se proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento e, sim, o médico.

     

    Já estou pagando enfermeiros, comprei alimentação enteral, aluguei equipamentos, etc. Posso pedir o ressarcimento dos gastos que tive?

    Se o plano de saúde recusou este direito, a resposta é sim. Separe todas as notas fiscais e comprovantes de gastos até aqui.

    Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que o plano de saúde forneça home care será possível exigir todos os custos que você suportou desde que o home care foi solicitado e negado.

    Atenção, os gastos feitos antes da solicitação do home care junto ao plano de saúde não poderão ser objeto de ressarcimento.

     

    Tenho medo de exigir home care da operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

    Não. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente pelo simples fato de ter entrado com ação judicial.

    Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias, o seu plano não poderá ser cancelado.

     

    Caso o plano de saúde tenha negado o home care eu posso pedir indenização por danos morais?

    Sim. A Justiça tem entendido que a recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde agrava o seu quadro de aflição psicológica, podendo ser arbitrado um valor pelo juiz que vai julgar o processo.

    Conteúdos relacionados